课件：尖锐湿疣的诊断与处理.ppt

尖锐湿疣的诊断与处理,薛华忠 中国医学科学院皮肤病研究所,尖锐湿疣定义,尖锐湿疣，又称生殖器疣，或性病疣，尖圭湿疣等。是一种常见的性传播疾病。 系由人类乳头瘤病毒（HPV）感染所致的生殖器、会阴、肛门部位的表皮乳头瘤样增生，绝大多数由性接触感染，少数由非性接触感染。,尖锐湿疣的病原体(1),人乳头瘤病毒(人疣病毒)：HPV 100种以上不同类型 以感染生殖器上皮为主的至少有35型以上,尖锐湿疣的病原体(2),涉及的HPV类型如此之多，也反映此组病毒对人体最大器官-皮肤的不同微观环境的利用能力。 不同HPV对人皮肤的趋向性，也在一定程度上与其临床表现的不同相关。如HPV-2和HPV-4常见于手的普通疣 生殖器疣最常检出的则是HPV-6，虽然外生殖器疣大多能检出HPV-6或HPV-11 DNA，,尖锐湿疣的病原体(3),生殖器和肛门的侵袭性鳞状细胞癌侧大多为HPV-16、18、31或45型DNA，被称为高危型HPV，尤其宫颈癌的 发生与此类HPV的关系更为密切。 子宫颈、阴道、外阴、阴茎和肛门的鳞状上皮内损害（SIL）则与很多不同类型的HPV相关。 CA除了典型的乳头瘤样增生表现外，亚临床感染和隐性（潜伏）感染，可能是CA治疗不彻底或病情复发的重要原因。,尖锐湿疣的病原体(4),新获得的生殖器HPV感染，大多数无症状或亚临床性。 有临床可见的HPV感染，如以菜花样，鸡冠样，丘疹样，乳头样等损害出现的疣。 亚临床性感染可以“醋酸白”损害出现。经过3%5%醋酸溶液处理的上皮，即可肉眼或放大镜下目击 以SIL出现的损害，则可根据典型的细胞学和组织学特征作出微观诊断。,尖锐湿疣的病原体(5),HPV有30多型可感染生殖道，临床常见的生殖器疣由HPV-6或11型引起。 HPV-16、18、33及35型偶尔能从临床可见的生殖器检出，它们与外阴（即：女阴、阴茎及肛门）的鳞状上皮内瘤(也即：原位鳞癌/鲍湿样丘疹病)相关。 临床常见的生殖器疣可同时有多个HPV型别感染。,尖锐湿疣的性传播(1),生殖器HPV感染主要是通过性接触传播的。在STD中居首位。非婚性行为是本病流行的重要原因。 有临床证据的性传播HPV感染，是1954年注意到的，1954年Barret等报告的24名患有生殖疣的妇女，都是在丈夫由远东回国后4-6周发生的，所有这些丈夫都承认在国外与妇女有过性接触。同时近来都己有了阴茎疣。,尖锐湿疣的性传播(2),Oriel注意到生殖器疣患者的88名性伴中，4%皆发生了疣，新发疣比老疣更具有传染性。 支持HPV性传播的资料还有，未有过阴道性交的妇女，生殖道取样就很少发现有HPV-DNA。 此外，对青年妇女的研究也显示性伴人数增多和生殖器HPV感染率增多之间有着肯定关系。,非性传播及对HPV的易感性(1),HPV在人体表面，潮湿、温热的粘膜皮肤部位（如外生殖器部位，腋窝、大腿根部、脐窝、肛周及口腔等处）适于生长增殖 尤其女性白带多者易发本病 做过包皮环切术的男性较包皮过长者发病率低，说明包皮内潮湿环境是适于HPV生长增殖的良好条件 细胞免疫功能低下者、怀孕妇女易被HPV感染,非性传播及对HPV的易感性(2),通过污染物传播HPV，在皮肤疣的传播中甚为重要。 但在各型生殖器HPV中是否亦如此，尚未明了。 指(趾)间传播是可能发生的，从手指损害上就已经发现过HPV-16DNA，从生殖道损害中也已发现HPV-1、2、4等型号(跖疣和荨常皮肤疣的病原型号)的分子生物学证据。 HPV的血行传播尚未见报道。,非性传播及对HPV的易感性(3),生殖器HPV感染发生率增高一般见于免疫相关性疾病的患者，如HIV血清阳性的病人HPV发生率增多。这是很多研究所一致证实的。 另外，接受同种肾移植者,发生生殖器HPV染的风险甚高。如Haipert等发现接受肾移植的81例患者中有HPV感染细胞学证据的有18人(22%)，而用对照的年龄、种族和初次性交年龄与此相当的免疫活性正常的81例住院病人中，则仅2例(2.5%)有HPV感染。,非性传播及对HPV的易感性(4),宿主细胞免疫状态是影响CA发生，发展，转归的重要基础之一。 细胞免疫比体液免疫更为重要。 临床上伴细胞免疫缺陷者，CA损害持续不退，其外周血中辅助性T细胞减少，抑制性T细胞数增多，NK细胞功能底下，CD4/CD8比例倒置，其值1。,非性传播及对HPV的易感性(5),还有迹像提示，HPV感染可能受激素因素的影响，雌激素刺激能使HPV-16基因在子宫颈癌细胞中的表达增强 口服避孕药与生殖器疣就有联系。 有个别报道提示，有些妇女妊娠期间雌激素和孕酮水手增高，会使尖锐湿疣增大。 还有些研究表明，妊娠妇女的HPV感染率比非妊娠妇女高，产后则趋下降。所以妊娠妇女HPV检出率增高可能为激素影响。再者，妊娠期间发生的轻度免疫耐受性及局部的生理改变，可能也会促成HPV检出率增高。,尖锐湿疣的潜伏期,本病潜伏期长短不一，短者2周，长者可达8个月，平均3个月左右。 通常在性接触后1-3个月的潜伏期之后发病。 早期CA皮疹传染性大，超过12个月病期的男性的疣体反而不易感染性伴。,尖锐湿疣的临床表现(1),生殖器HPV感染有二项证候，对诊断甚为重要 肉眼可见的生殖器疣 子宫颈鳞状上皮内损害(SIL) 可由子宫颈鳞柱交接处常规细胞学筛检发现。,尖锐湿疣的临床表现(2),以生殖器疣前来就疹的病人，除主诉生殖器有新的肿块或赘生物出现外，很少再有其它症状。 个别病人另有瘙痒、烧灼感、疼痛或出血。 患外生殖器疣的妇女，可能反映阴道有异常分泌物，这可能同时伴有阴道感染(如细菌性阴道病)，而非HPV所致。,尖锐湿疣的临床表现(3),男性生殖器疣大多发生在阴茎、龟头、冠状沟、系带、阴囊、尿道口和肛门。 女子多在阴道入口处、外阴、会阴和肛门等处。其次亦可见于子宫颈和阴道壁，以及耻骨联合处，股上部和股褶等处。,尖锐湿疣的临床表现(4),由于生殖嚣疣在同一部位可能不止一个损害，还可位于生殖器的不同部位，因此检查时必须包括整个生殖器。 外生殖器有疣的妇女，应以窥阴器检查阴道和子宫颈疣。 有宫颈疣的妇女，应作阴道镜捡查。 复发性肛门疣，无论男女，都应作肛镜检查。 尿道口远端和有终末血尿或尿流失常的男子，应做尿道镜检查。,尖锐湿疣的临床表现(5),唇、舌及腭部的尖锐湿疣，是某些生殖器HPV型别感染的罕见证侯。 有些口腔尖锐湿疣患者，同时还有生殖器或肛门疣，这些人大都有口交史。故通过口-生殖器接触途径传播HPV显然是可能的。,尖锐湿疣的临床表现(6),生殖器疣初为淡红色丘疹，顶端稍尖，渐渐增大增多，融合成乳头状，丘疹状，菜花状或鸡冠状的增生物，所以它的损害形态大小不一。 生殖器疣的根部可有蒂，但分泌物浸渍表面而使疣体呈白色、污灰色、红色或有出血的表现 发生于宫颈者常见典型的乳头状形态（菜花样的亦常见），损害一般较小，境界清楚，表面光滑，或呈颗粒状，沟回状，单发或多发，散在或触合。,尖锐湿疣的临床表现(7),少数病例过度增生，成为大体积的尖锐湿疣，其组织学为良性病变，此型与HPV-6、11有关。少数可以恶变，则诊断为继发于CA的鳞癌。 妊娠期的尖锐湿疣生长很快，分娩后可逐渐缩小，可能与雌激素的变化有关。,尖锐湿疣的临床表现(8),一般说来，尖锐湿疣最常见于部分角化的湿润上皮。 丘疹性和角化性的湿疣常见于充分角化的上皮。 无论形态如何，亦无论所在部位，生殖器疣大都皆为HPV-6型所致，其次多为HPV-11及其它型。 丘疹型有一种变异，常被称为“Bowen”病样丘疹病，细胞学多为高度鳞状上皮内损害，常有色素沉着，HPV-16 DNA阳性.,尖锐湿疣的亚临床感染,通常指临床上肉眼不能辩别的病变，这种临床不易发现的皮疹可以单独存在或与典型皮疹并存。 但用5醋酸溶液局部外涂5-10分钟可在HPV感染区域出现光泽的，均匀一致边缘清楚的变白区或散在分布的针帽大小的白色变化区，即所谓“醋酸白现象”。,尖锐湿疣的鉴别诊断(1),凡是性活跃的青年男女在阴部发生丘疹、刺瘊或增生性疣赘，必须要考虑CA的可能性。 有或无婚外性交史等，但也要考虑与此有关的几种非性传播疾病鉴别。,尖锐湿疣的鉴别诊断(2),阴茎珍珠状丘疹病 为正常生理发育的变异。在20-30岁时发生，无自觉症状。 常沿着冠状沟边缘上排列一行或两行，珍珠样光滑的白色小丘疹，孤立，不融合，大小如针尖大。 需与早期CA鉴别。,尖锐湿疣的鉴别诊断(3),绒毛状小阴唇（阴唇假性湿疣）： 顾名思义本病是与CA完全不同类疾病，本症属于良性乳头瘤，与男性珍珠状丘疹病同属于异常化生，组织发育变异。 多见于20-40岁女性外阴部，主要分布于小阴唇内侧和前庭部位对称分布。 表面是平滑湿润颗粒状红色小丘疹，群集趋向融合，如同丝绒地毯样外观，亦可见到息肉样皮疹。因此，本病亦称为多毛状小阴唇或女性多毛样乳头瘤。,尖锐湿疣的鉴别诊断(4),扁平湿疣 由于在STD中包括两种湿疣，其实是两种不同病原体引起的粘膜皮肤疾病。是非性防工作者或其它科医生；易混淆这两种湿疣而误诊。 扁平湿疣是TP感染而引起，属于 二期梅毒疹的一种临床表现，疹形初期为斑疹或斑丘疹，表面湿润而有渗液，存在时间较长，融合成片，增厚成斑块，表面有密集颗粒。 好发于肛周，大小阴唇等部位。常与全身皮疹并发。本症与CA鉴别。,尖锐湿疣的鉴别诊断(5),鲍温样丘疹病 亦名生殖器鲍温样丘疹病，与CA非常相似的皮肤科疾病，本病只发生在外阴部，表面光滑、淡红色或棕色小丘疹，如针头帽大小，好发于阴茎，阴唇，肛周等处，群集而多发，可自然消退，通过病理检查，也容易与疣鉴别。 既往有人怀疑是病毒感染性疾病。但经电镜检查未发现细胞内有病毒颗粒。近年来有文献证明此病与HPV感染有关，特别是HPV16和HPV18型。故而有人认为是不典型的CA，但病理显示鳞状细胞原位癌的组织特征。,尖锐湿疣的鉴别诊断(6),其它几种需要鉴别的疾病： 阴茎癌、疣状癌（巨大尖锐湿疣）女阴癌、皮赘、包皮腺、前庭乳突、黑素细胞痣， 获得性丘疹性损害，如传染性软疣、脂溢性角化病、扁平苔藓和光泽苔藓等。 另外生殖器部位的鉴别诊断要考虑斑疹和扁平性损害的有银屑病、脂溢性皮炎、Reiter综合征的环状龟头炎、Bowens病（生殖器部位则称为增殖性红斑）和HPV相关性的鳞状细胞癌等。,尖锐湿疣的处理(1),生殖器疣的病人，一般都要对其它STD进行检查和治疗。 他们的现有性伴，如有肉眼所见的疣及其它STD，也应给予检查和治疗。 生殖器疣的病人对未受感染的性伴，大都有传染性。通过治疗消除疣体，也许能使传染性减低。 历时不长(1年)的小疣体的治疗，比历时甚久的大疣治疗收效更好。,尖锐湿疣的处理(2),生殖器疣不加治疗，亦有可能消失或保持不变，也可能增大或增多，那么多数生殖器疣，应给予治疗。 临床试验提示各种较为常用的治疗方式，对疣体的清除率都是相似的。清除率自32%-88%(同一疗法在不同的研究中的评估效果亦在30%-79%)。 由HPV引起的CA很难一次性根治，因此疗法颇多。,尖锐湿疣的处理(3),治疗的选择应根据病人的意愿，还要考虑病人的年龄，疣的部位和数量，以及医生自己的经验。 通常要经过几番治疗，才能达到无症状态。因此占用一定时间，为病人说明治疗最初六个月内高复发几率，甚为重要。 一线治疗，无须选用价昂而毒性颇大的疗法。,尖锐湿疣的处理(4),对单个的疣，目前并无资料显示多头治疗比单一类型的治疗更为有效。 对广泛或顽固性损害，子宫颈疣及位于直肠粘膜上的疣，以请专家治疗为宜。,尖锐湿疣的处理(5),生殖器疣治疗有病人自用和医务人员使用之分。 病人自用的药物，如鬼臼树脂制剂(疣必治、疣脱欣等)。病人自已治疗时,必须能识别和触摸到疣，并按要求进行治疗。 医务人员应用的治疗，包括局部治疗，切除疗法，注射疗法等。,治疗对策,目前还没有根除HPV的方法，现行各种治疗方法的有效率为32-88%之间。但复发率高，通常3个月最低复发率为25%。 清除CA疣体。 抗病毒治疗。 提高机体免疫力。 免疫疗法。 新疗法的探讨。 预防复发。 性伴同治。 合并症治疗。,治疗方法(1),一、清除CA疣体组织： 主要是针对CA损害直接清除。 手术切除：尤适合于单发，有蒂的大的疣体切除。 激光：包括二氧化碳和钕-YGA激光。 冷冻：液氮冷冻可用于各种CA，但不推荐阴道内的CA。 电灼：先用1%利多卡因局麻，然后用电灼术将疣体曲去掉。 高频电刀：对小而多发的CA疣体较为适用。 微波：适于各种CA，亦可联合全身用药。,治疗方法(2),二、局部外用药治疗： 通过外用药物，腐蚀或者杀灭疣体细胞。 0.5%足叶草脂毒素或20-25%足叶草脂酊。 三氯醋酸液（35-85%） 5-氟脲嘧啶（5%） 秋水仙碱（2-8%）,治疗方法(2),二、局部外用药治疗 0.5%Podofilox溶液，是由鬼臼树脂提纯的抗有丝分裂剂。但与鬼臼树脂不同，保存期长，用后无须清洗，发生系统中毒的可能性也较小。 治疗时每日用药二次，以棉棒用药，连续用药三日后，停药三日，疗程最长四周，第一次应由医务人员给病人示范用药，教会病人正确用药的方法。 对于尿道内，阴道和宫颈等处的疣不宜使用。 另外，如果是使用25%鬼白树脂液(酒精或安息香酊配制)治疗疣，用药后1-4小时，即将药物完全洗净，每次用药量应在0.5ml以内或10cm范围内，以减少骨髓抑制之类的系统反应发生。 妊娠期间不能用鬼臼树脂 由于药液的粘滞度低，药液易扩散，可以造成局部皮肤剌激，所以用药时要注意减少药液与周围正常皮肤的接触。,治疗方法(3),二、局部外用药治疗 对于湿润散在或新发的小疣体，可用中药制剂进行治疗，以中药鸦胆子为主的提取物，派特灵，盖普，克疣，优可洛，革尤等。把药液搽于疣体，每天可重复用药多次，3-4天为一疗程，这些药副作用小，疗效安全可靠。,治疗方法(4),三、局部注射治疗 1、干扰素皮损基底部注射 （100万单位/次） 2、 0.1%争光霉素皮损基底部注射 （1毫克/次）,治疗方法(5),四、抗病毒治疗 1、目前尚无特异性抗HPV药物，现有的抗病毒药物包括抗疱疹药物（阿昔洛韦，万乃洛韦，更昔洛韦）无抗HPV的作用，临床上应用无效。 2、干扰素：是生物细胞在感染病毒后，或在诱导作用下产生的一类糖蛋白，有，干扰素，有抗病毒，调节免疫和抗细胞增殖作用，由于价格昂贵，副作用多，故只在顽固，复发性病历中考虑联合应用。 全身治疗：100万单位，皮下或肌注，每日一次，共用10天，或以每周2-3次，共4周。 局部皮损内注射：100万单位，隔日一次，共2-3周。目前干扰素品种较多临床上多用基因重组的，干扰素。,治疗方法(6),五、提高机体免疫力 根据患者抗体免疫状态及有关实验室检查结果，如细胞免疫功能底下者，可适用免疫调节剂。包括左旋咪唑，胸腺素，胸腺肽类，聚肌胞注射液，卡介苗多糖核酸以及中药辅助方法。,治疗方法(7),六、防止复发： 目前，对多发性，复发性，顽固性CA，多采取联合治疗，以求得彻底治愈。 1、手术激光或冷冻+有效的局部抗病毒药物+免疫调节剂。 2、外用药+有效的局部抗病毒药+免疫调节剂。 3、手术+干扰素（局部）。 4、外用药+干扰素（局部）或聚肌胞（干扰素诱生剂）。 5、激光或液氮冷冻+干扰素治疗。 6、二氧化碳激光+卡介苗多糖核酸治疗。 7、微波+ALA-PDT（光动力治疗） 以上这些联合治疗各有优缺点，虽然对提高疗效，减少复发率都有些好处，但尚无100%满意者，临床上应据具体情况选择联合治疗。,治疗方法(8),七、免疫疗法 1、自体疫苗疗法：采用病人自己的疣体组织均浆冻融（灭活病毒？），并进行加热处理56度一小时，而后收集上清液，制成注射剂，可用于顽固性肛门及肛周疣。 2、抗HPV疫苗，目前正在研究使用HPV疫苗来预防HPV感染，发现重组微生物中分离出来的特异性HPV抗原可以免疫人类，与致癌DNA分离后的病毒外壳肽，用来产生有效的抗体和细胞免疫而达到保护和清除HPV感染的目的，因而使用疫苗防治HPV感染指日可待。美国已成功上市了HPV疫苗，在香港已有疫苗可售。,治疗方法(9),八 、其它几种新疗法 咪喹莫特治疗 咪喹莫特是一种免疫调节剂，无直接抗病毒活性。它可诱导局部干扰素-白介素IL-1、IL-6、IL-8和其他细胞因子的产生。 用法：外用2-5%咪喹莫特霜，隔日一次，外用局部损害上6-10小时，用中性肥皂冲洗用药部位，该药浓度1-5%无刺激，可用于儿童。个别反应有局部轻度红肿。文献报告，对CA治疗率为83%。最近有报告用于小儿传染性软疣亦有效。,治疗方法(10),八 、其它几种新疗法 琥珀酸锂霜 锂盐有阻止病毒复制及抗病毒作用。1997年，Ward等报告用8%琥珀酸锂霜（8%琥珀酸锂+0.05%硫酸锌）治疗CA患者有效。 ALA光动力疗法治疗CA 最近有人采用8-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）在治疗皮肤癌取得成功的基础上，治疗了18例男性尿道