支气管哮喘课件_4

支气管哮喘,一、定义,是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症，这种炎症常伴随引发气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，此类症状常伴有广泛而多变气流阻塞，多在夜间和或凌晨发生，可自然或经治疗缓解。,主要内容归结为三点,.哮喘是气道的慢性炎症性疾病。 .气道高反应性气流受限和呼吸 道症状均与气道炎症密切相关。 .存在多变性可逆气道阻塞。,二、流行病学：,全球约1亿6千万患者 患病率 欧洲工业国家7% 我国成人0.7-1.5%、儿童0.11-2.03% 一般认为：发病率 儿童 成人 成人男 = 女 约40%的患者有家族史 发达国家 发展中国家 城 市 农 村,目前在世界范围内： 哮喘的发病率 发作严重程度 死亡率,1994年 NHL心肺血液研究所 WHO 共同努力，制定 了关于哮喘管理和预防的全球策略全球性哮喘防治建议Global Initiative for Asthma,GINA),三、病因：,病因还不十分清楚，大多认为是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 1.特异性哮喘遗传基因相对重要性 2.遗传因素：外显不全、遗传异质化、多基因遗传、协同作用 3.变应原：哮喘最重要的变应原可能是吸入变应原 室内变应原：屋螨、猫、真菌、蟑螂、禾本花粉、木本花粉 职业性变应原：谷物粉、木材、蘑菇、活性染料等 药物及食物添加剂非甾体抗炎药、蜂王浆 4.促发因素：空气污染、吸烟、呼吸道感染、围产期胎儿环境、妊娠期,激发气道收缩的物质或因素,介质:组织胺 、腺苷、 白三烯等 药物: 胆碱能激动剂 2 -受体阻滞剂 抗原: 吸入性 、食物性 物理因素：运动、 过度通气,空气污染：二氧化硫、 臭氧 、吸烟 口服药物：阿司匹林、 安息香酸 其他：寒冷 、胃液返流,发病机制,变态反应 气道炎症 气道反应性增高 神经因素,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators of Inflammation,Damage to epithelium Stimulation of nerves Swelling Mucus secretion Contraction of airway smooth muscle,Inhaled Allergen,Antigen Presenting and T-cells,ASTHMA,Airway Surface,Global Initiative for Asthma,气道慢性炎症是哮喘的本质,肥大细胞是速发反应的主要细胞 嗜酸细胞是气道炎症的主要细胞 淋巴细胞在炎症反应中起调控作用,病理,肉眼观 肺膨胀及肺气肿 支气管内有粘稠痰液及粘液栓 支气管壁增厚，粘膜肿胀充血,显微镜下观 气道上皮下炎性细胞浸润 粘膜下组织水肿，微血管通透性增加， 支气管内分泌物潴留， 支气管平滑肌痉挛， 纤毛上皮剥离，基底膜露出,临床表现,症状 发作性咳嗽、胸闷及呼气性呼吸困难 严重时出现紫绀，被迫采取坐位或端坐呼吸，持续数周至数天，轻者仅有胸部紧迫感，可自行缓解或支气管扩张药缓解。 有时咳嗽为唯一症状，称咳嗽变异性哮喘(cough various asthma,CVA),(二)体征： 发作期：胸部呈过度充气状态 有广泛哮鸣音 呼气延长 非常严重的发作，哮鸣音可不出现，因为气流通过。 合并感染时可有水泡音 胸部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩加强,R,HR,紫绀明显, 胸腹反常运动,奇脉，提示病情严重,实验室检查及其他检查,呼吸功能监测 呼气流速的全部指标均下降：FEV1 FEV1/FVC%, MMER,MEF25,MEF50,PEF 最高PEF-最低PEF PEF变异率= 100% PEF均值 PEF变异率 15%或PEF预计值的80%，需继续监测或治疗,支气管扩张试验：试验前吸2激动剂 沙丁胺醇400g 后15min,测FEV1改善率 15%为阳性，提示可逆性气道阻塞 FEV1后 FEV1前 FEV1改善率= FEV1前,气道反应性测定（支气管激发试验） 缓解期进行。吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以FEV120%时的药物浓度PC20或药物累积量PD20作为判定气道反应性的指标，哮喘时PC208 mg%，PC20愈低，BHR愈高。,动脉血气： 胸部X线 ： 血液检查：EO，并发感染WBC 痰液检查：涂片可见EO 特异性变应原的测定：RAST可测定特异 性IgE 皮肤 过敏原试验：目的在于检测过敏原，与抗原吸入气道反应性并不一致,诊断,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长 可经治疗或自行缓解 症状不典型者应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率20% 除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽,咳嗽变异性哮喘： 1.咳嗽两月以上，多呈发作性以夜间或凌晨多见 2.胸部无阳性体征，放射检查无异常 3.支气管激发实验阳性或PEF变异率大于20% 4.平喘治疗二周，症状明显减轻,鉴别诊断,心源性哮喘 喘息型慢支 支气管肺癌 变态反应性肺浸润,支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别： 支气管哮喘 心源性哮喘 病 因 过敏原，迷走N 高心病、冠心病 发病年龄 多为青少年 多见于中年以上 临床表现 呼吸困难、 左室大、奔马律 哮鸣音 肺部湿罗音粉红色泡沫痰 X线检查 发作时透亮度 左室大、肺瘀血 治 疗 支气管扩张剂、肾 强心利尿、扩管 上腺素，禁用吗啡 吗啡、肾上腺素,慢性持续期哮喘病情评价,症状 PEF 间歇 1次 周 最高值的80% 夜间2次月 变异率20% 轻度 1次 周 1次天 最高值的80% 夜间 1-2次月 发作影响活动及睡眠 变异率20-30% 中度 1次天 60-80% 夜间 1次周发作影响活动及睡眠 变异率3 0% 重度 夜间频繁发作 最高值的60% 严重影响活动及睡眠 变异率30%,急性发作分度诊断标准,轻 中 重 危重 (呼吸停止) 哮鸣音 有 明显 明显 消失 脉 搏 120 心动过缓 奇 脉 无 可有 常有 消失 PEF预计值 70-80 50-70 60 45mmHg SaO2 95 90-95 90 %,并发症,1.气胸，纵隔气肿 2.肺不张 3.呼吸衰竭 4.肺气肿、肺心病,治疗,脱离变应原 药物治疗：支气管扩张剂、抗气道炎症药物、特异免疫治疗,1.支气管扩张剂,受体激动剂：激活Ac, cAMP； 茶碱类:抑制磷酸二酯酶， cAMP 刺激分泌肾上腺素，呼吸肌 抗炎 抗胆碱能药： 迷走神经兴奋性 钙拮抗剂,抗炎药,糖皮质激素：抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞受体的反应性 色苷酸钠： 非糖皮质激素类抗炎药,免疫治疗,特异性免疫治疗 季节前免疫法 突击免疫疗法 口服免疫疗法,1.2激动剂： A.沙丁胺醇、博利康尼、特布他林 短效类 作用46h B.美喘清、施立稳Salmaterol, 作用1224h 长效适用于夜间哮喘,茶碱类 副作用： A.心血管：血浓度20g/ml时易出现心律失常 血压下降，静推太快可惊厥、死亡 B.胃肠道反应：强碱、刺激胃粘膜,上腹痛、恶 心等 C.CNS兴奋作用：头痛、兴奋、失眠,心功不全、肝病、发热、老人使茶碱排泄缓慢，应减量。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药也影响其代谢使排出延缓，应减量。 常用药物： 氨茶碱：0.1 tid，低剂量茶碱口服可发 挥抗炎作用 缓释型或控释型茶碱：作用时间1224h 喘定：作用较氨茶碱轻，副作用较小， 0.2 tid,.3肾上腺皮质激素,副作用： 水钠潴留，高血压，满月脸，水牛背 痤疮，低K 溃疡病出血 肾上腺皮质功能萎缩 吸入者口腔念珠菌感染 严重发作时剂量宜足，切忌小剂量渐增，一般血浆皮质醇浓度1mg/L以上方生效。 首选琥珀酰考的松,B.吸入剂(MDI)：适用于中度以上慢性哮喘 400800g/d 安全有效 常用：丙酸倍氯米松气雾剂 (必可酮) 普米克气雾剂 吸前2030min用支气管舒张剂以获最大吸收效果,1.4抗胆碱能药物： 减少CGMP浓度，使CAMPCGMP 阻断节后迷走N通路 降低内源性迷走N兴奋性 可必特气雾剂溴化异丙托品 2激动剂,急性发作期的治疗,治疗目的：尽快缓解气道阻塞；纠正低氧血症；恢复肺功能；预防进一步发作加重或再次发作 轻度 受体激动剂+茶碱片+吸入激素（200 600ug d) 中度 受体激动剂+茶碱针+吸入激素（600ug d）或口服激素，可用白三烯 拮抗剂 重度 上述治疗+静脉用激素,重度哮喘的治疗： 1.补液：根据失水及心脏情况静脉补给等渗液，以稀释痰液及纠正失水。 2.迅速解痉：氨茶碱+糖皮质激素+ 受体激动剂 3.控制感染： 4.畅通气道： 5.纠正酸碱及电解质失衡 6.及时处理并发症 7.氧疗,哮喘长期管理的阶梯式治疗方案 第一级 间歇发作 长期预防药物 快速缓解药物 不需用药 短效支气管扩张剂： 按需吸入2-A 在运动或暴露于变应原前吸入2-A,第二级 轻度持续 长期预防药物 快速缓解药物 每日用药： 短效支气管扩张或吸入激素200 按需吸入2-A 。 或色甘酸钠；每天不超过 3 - 4次。 或缓释茶碱,第三级 中度持续 长期预防药物 快速缓解药物 每日用药： 短效支气管扩张剂： 吸入皮质激素： 按需吸入2-A。200-600； 每天不超过3-4次。 和长效吸入型2-A 或缓释茶碱， 或长效口服2-A,第四级 严重持续 长期预防药物 快速缓解药物 每日用药： 短效支气管扩张剂： 吸入皮质激素： 根据症状按需吸入600g； 2-A 和长效支气管扩张 剂：吸入型2-A, 或缓释茶碱，和 长期用激素片剂,每3-6月