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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,-2014年亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识解读,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA） 属于葡萄球菌属。 葡萄球菌属( Staphylococcus) 细菌是一群广泛分布于自然界、人和动物的皮肤及与外界相通的腔道中的菌体排列成葡萄串状的革兰阳性球菌。,目前已发现的葡萄球菌有32 种, 多数是不致病的腐生菌, 寄生于人体的有16 种。 致病性葡萄球菌能引起皮肤、黏膜及多种组织器官的化脓性炎症, 是最常见的化脓性球菌, 在一般人群鼻咽部的带菌率为20%50% , 医务人员可高达70% 以上, 且多为耐药性菌株, 是医源性感染的主要传染源。,分类,(1) 根据色素、生化反应等分类: 分为金黄色葡萄球菌( S . aureus )、表皮葡萄球菌( S . epidermidis) 和腐生葡萄球菌( S . saprophyticus) 3 种。 (2) 根据DNA 相关程度分类: 分为32 种。 (3) 根据有无血浆凝固酶分类: 分为凝固酶阳性与凝固酶阴性两类。,甲氧西林耐药的含义,指对所有内酰胺类抗生素耐药 对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药,5,MRSA流行病史,1961年 英国发现首例MRSA,美国（182所） 1975年MRSA分离率2.4%，1991年24.8%，其中尤以500张床以上的教学医院和中心医院为多 欧洲1993年1417家医院ICU分离的MRSA达60%。 国内在70年代发现1978年上海 200株金黄色葡5%，1988年24%，1996年72%。,选择性压力造就了耐药株!,抗菌药使用过多-包含人和牲畜 天然耐药的本性： 绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素泵出机制及低吸收所致 自发性DNA突变和耐药基因传递 后者最常见，造就了多重耐药性,7,2014年亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识,2014年4月，The Clinical Respiratory Journal杂志发表了亚洲十余知名专家共同合作完成的“亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识”,Impact Factor: 2.197 NLM缩写：Clin Respir J 出版国家：England 出版地：Oxford 出版商：Blackwell Publishing 研究领域：呼吸道疾病,院内肺炎是最主要的院内感染,亚洲地区MRSA感染严重，约占院内肺炎(院内获得性肺炎和护理相关肺炎和机械通气相关肺炎)的13%。 院内肺炎在亚洲地区死亡率达到18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。,在多数亚洲国家，金葡菌为主要致病菌之一,Chung DR,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184 140917.,中国 台湾,中国香港,中国大陆,MRSA占金葡菌感染比例 50%,Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14.,MRSA占金黄色葡萄球菌比例 %,一项由亚洲细菌耐药监测网络（ANSORP）进行的前瞻性研究，收集2008年至2009年亚洲10个国家和地区73所医院的监测数据，结果发现，MRSA占金葡菌感染比例50%，最高为香港地区，达到84.8%。,亚洲地区ICU中MRSA定植不容小觑,1.亚洲地区ICU中MRSA定植高于西方,百分比(%),2.亚洲地区内科ICU定植高于外科ICU,百分比(%),韩国研究：近50%患者的万古霉素MIC值1mg/L,患者比例%,一项韩国回顾性、队列研究，对79例MRSA院内肺炎成年患者进行分析显示，51.4%患者的万古霉素MIC值1mg/L，另外近50%患者的万古霉素MIC值1mg/L。,48.6%,万古霉素MIC值变化使院内肺炎治疗更为复杂,Haque N, et al. Chest. 2010;138:1356-1362.,与MIC1.5ug/mL相比，万古霉素MIC1.5ug/mL时与MRSA感染病死率显著相关（P0.01）,与MIC = 1.5ug/mL相比，万古霉素MIC2ug/mL时与MRSA感染病死率显著相关（P0.01）,MRSA肺炎诊断需结合三大因素,影像学,怀疑MRSA院内肺炎患者均需微生物学检查,痰或气道吸出物革兰染色作为常规检查 血、痰、气道吸取物或胸水培养，培养阳性应进行MIC值测定 气管镜检查，取得支气管灌洗液或毛刷也可协助诊断,亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识标准病原学筛查应包括：,治疗MRSA感染的选择,具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性,18,万古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX =甲氧苄啶/磺胺甲恶唑.,克林霉素,常用于治疗MRSA的抗菌药物特点,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率,联合用药正在探索中,利：疗效优 韩国一项研究显示，万古霉素联合利福平疗效忧于万古霉素单药方案。 弊：顾虑多 同时需要考虑利福平耐药问题、以及重症患者中利福平与其他药物相互作用广，因此联用需谨慎。,获得微生物学诊断前， 存在MRSA感染危险因素的患者应经验性抗MRSA治疗,既往MRSA感染/定植史 应用广谱抗G-杆菌治疗无效 MRSA流行的医疗区域 革兰染色见G+球菌聚集,MRSA院内肺炎(NP)抗生素推荐策略,下列情况是万古霉素治疗失败的高危因素 或无法耐受万古霉素治疗 应考虑一线采用利奈唑胺治疗 万古霉素MIC值1.5mg/L 年龄65岁； 肾功能不全； 正在使用肾毒性药物； 肥胖（BMI30） 先前万古霉素治疗,经验治疗的同时，关注方案调整,培养结果确认是否MRSA,是,继续治疗 反应监测,否,中止MRSA治疗，针对确认病原体进行治疗。,治疗反应好 非菌血症患者给药7-10天后可停止抗MRSA,稳定但反应慢 应用万古霉素组：换用利奈唑胺 应用利奈唑胺组：疗程延长到14-21天 进一步临床评估,治疗失败 考虑联合给药 探查是否有其他原因导致治疗失败 进一步临床评估,48-72小时评估疗效,临床治疗,存在MRSA感染风险因素（本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入住MRSA高发的ICU、革兰阳性球菌革兰染色阳性)患者初始经验抗MRSA治疗。 利奈唑胺适合以下患者抗MRSA一线用药：年龄65岁；存在或不存在肾功能不全或接受肾毒性药物治疗；万古霉素MIC1.5mg/L和存在VISA或hVISA时。在其他情况下，万古霉素仍是恰当选择。,治疗3天后需要进行再评估，CRP，PCT，PaO2/FiO2 相关参数可支持决策治疗方案。,治疗反应监测 体温，脉搏，血压 PaO2/FiO2 CPIS评分 CRP/PCT,与治疗前相比CRP比值0.4 较治疗前PCT降低80%,MRSA院内肺炎，如果患者治疗反应好（脉搏、体温、血压和第3天的血氧饱和度），抗菌药物治疗疗程为7-10天。 临床和微生物治疗反应慢或延迟的患者，疗程应为14-21天。,MRSA风险因素去除去定植,有MRSA NP风险定植者， 推荐MRSA去定植,谢谢！,29,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、