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慢性阻塞性肺病及护理,北京大学第三医院呼吸科 姚婉贞,慢性阻塞性肺病 （Chronic Obstructive Pulmonary Disease） COPD,主要内容,定义 诊断 治疗 护理,前言,COPD已成为一个重要的全球性健康问题 患病率高 致残率高 病死率高 经济和社会负担重,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,1990 2020 缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸道疾病 腹泻 围产期疾病 COPD 结核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source: Murray & Lopez. Lancet 1997,COPD的诊治指南,中国,ATS/ERS,WHO,制定指南,提高认识 提供帮助,8,lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease,G O L D,United States,United Kingdom,Argentina,Australia,Brazil,Austria,Canada,Chile,Belgium,China,Denmark,Columbia,Croatia,Egypt,Germany,Greece,Ireland,Italy,Syria,Hong Kong ROC,Japan,Iceland,India,Korea,Kyrgyzstan,Uruguay,Moldova,Nepal,Macedonia,Malta,Netherlands,New Zealand,Poland,Norway,Portugal,Georgia,Romania,Russia,Singapore,Slovakia,Slovenia,Saudi Arabia,South Africa,Spain,Sweden,Thailand,Switzerland,Ukraine,United Arab Emirates,Taiwan ROC,Venezuela,Vietnam,Peru,Yugoslavia,Albania,Bangladesh,France,Mexico,Turkey,Czech Republic,Pakistan,Israel,GOLD National Leaders,Philippines,定 义,慢性阻塞性肺病 慢性支气管炎 肺气肿,咳嗽、咳痰三个月以上 连续二年 除外其他疾病,慢性支气管炎,终末细支气管远端气腔持续扩大 伴腔壁破坏而无明显肺纤维化,肺气肿,COPD的定义-1,COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展， 但部分有可逆性，可伴有气道高反应性,1995年ATS 1997年我国呼吸学会,COPD的定义-2,2001、20032005年GOLD 2002年我国呼吸学会,COPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 去掉了原定义中的慢支和肺气肿 但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语,COPD的定义- 3,COPD是一种可防、可治的疾病， 以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展， 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的 异常炎症反应有关 COPD主要累计肺脏，但也可引起全身的不良效应,特征、临床表现,病因,发病机制,全身效应,COPD的定义- New,COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响,GOLD 2011,COPD的定义- New,强调“持续气流受限” 不再是“不完全可逆” 将“急性加重和合并症”纳入新指南定义 COPD急性加重是COPD疾病病程的重要组成部分 合并症对COPD病情及预后有重要影响,GOLD 2011,中国COPD的流行病学调查,农村,总体,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,总体,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P0.01 城市vs农村：P0.01,Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,有害颗粒 和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,发病机制,炎症,气流受限,病理生理,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气体陷闭,气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态 肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动 此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉,COPD的临床表现,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：特征性症状 喘息和胸闷 全身性症状,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在 反之，在出现明显的气流受限之前，患者也可以没有明显的慢性咳嗽、咳痰病史,COPD临床表现-症状,呼吸困难 COPD的最重要的表现 使患者致残和焦虑不安的主要原因 患者常描述为呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息,COPD临床表现-症状,全身性症状 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等,视：桶状胸 触:两肺语音震颤减弱 叩：过清音、心界缩小或叩不出 听：呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远 其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿,COPD的体征,COPD的疾病进展,轻度COPD,重度COPD,COPD的疾病进展,辅助检查,肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查,肺功能在COPD诊断中的作用,肺功能是目前诊断COPD的金标准 FEV1/FVC是诊断气流阻塞的敏感指标 FEV1:第一秒用力呼气容积 FVC: 用力呼气肺活量,目前各指南均以GOLD提出的“吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC0.7”这一固定值作为标准,肺功能,FEV1/ FVC 80% 中度：5080% 重度：3050% 极重度：30%,诊断,危险因素接触 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,除外其他疾病,COPD,鉴别诊断,支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 弥漫性泛细支气管炎,COPD 的评估,COPD评估的目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，包括 目前的症状 气流受限的严重程度 急性加重的风险 存在的合并症,COPD 的评估1- 症状,GOLD 2011 推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和COPD评估问卷（CAT） mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响 CAT问卷更广泛的覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康的影响,COPD综合评估1-症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-40,COPD综合评估1-症状,CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了COPD对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的相关性,Eur Respir J 2009;34:648-54.,,COPD的评估2- 肺功能,不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已,COPD的评估3- 急性加重风险,通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次 FEV1 50%预计值,COPD综合评估,当前症状的评估 mMRC 2级，或CAT10分，提示临床症状较重 建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC 主要提供了呼吸困难程度对患者的影响 肺功能分级 急性加重的风险 GOLD 3级和4级提示高风险 前一年急性加重频率2次，也提示高风险 目的是为了改善COPD患者的管理,2,1,0,4,3,2,1,风险 （气流受限的GOLD分类）,风险 （急性加重病史）,mMRC 0-1 ，CAT10 mMRC 2， CAT 10,COPD综合评估,COPD的治疗,46,缓解症状 预防疾病进展 改善活动耐量 改善生活质量 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,目标,COPD的治疗,减少危险因素 稳定期的治疗 急性加重期的治疗,减少危险因素- 戒烟对肺功能的影响,教育 药物治疗 非药物治疗,稳定期COPD的治疗,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,药 物 治 疗,COPD的治疗策略,药物治疗是COPD各种治疗方法的基础 药物治疗未必能改善肺功能，而且也无法延缓肺功能进行性下降的趋势 但药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,支气管舒张剂,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/d,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,沙美特罗、福莫特罗,规律使用， 药效不会减低（A类证据）,12小时以上,1吸,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,注意事项,短效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味， 尿潴留、青光眼发作（少见）,气雾剂,长效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,茶碱类,口服：氨茶碱 茶碱缓释片 每日不超过1.0g,200600mg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度,注意事项,糖皮质激素,糖皮质激素,糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ）,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,局部副作用： 口咽部霉菌感染 声音嘶哑 咽喉部不适,全身副作用 骨骼 骨密度减低 骨折 眼 白内障 青光眼 皮肤 变薄 瘀斑 肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,根据疾病的严重程度选择 治疗方案,Exacerbations per year, 2,1,0,mMRC 0-1 CAT 10,GOLD 4,mMRC 2 CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prn 或 SABA prn,LABA 或 LAMA,ICS + LABA 或 LAMA,稳定期COPD的药物治疗 首选,A,B,D,C,ICS + LABA 或 LAMA,稳定期COPD的药物治疗推荐汇总,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 中药,非药物治疗,康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果 对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术 （LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压,COPD急性加重期的治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义,当COPD患者出现下述任意情况： 咳嗽 痰量增加 黄色或黄绿色脓性痰 呼吸困难加重 Anthonisen等 呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难 的变化，对规则治疗或增加 药量没有效果 Voelkel等,加重,确定COPD急性加重的原因,呼吸道感染（病毒或细菌） 理化因素：大气污染（沙尘暴等） 心律失常 肺栓塞 左心衰竭 自发性气胸 胸腔积液,AECOPD的治疗,控制性氧疗 抗生素 支气管扩张剂（雾化吸入） 全身糖皮质激素 机械通气,控制性氧疗,吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒,糖皮质激素,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复 口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加,呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用,COPD晚期多发生型呼吸衰竭，引起“肺性 脑病” 治疗的重要原则在于改善通气, 无创及有创呼吸支持自