咯血的诊断和治疗.ppt

咯血的诊断和治疗,咯血的定义,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。,咯血与呕血的鉴别,咯血的来源,肺 循 环起于右心室动脉园锥的肺动脉提供肺脏的99的血供（为低压系统） 支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）,肺脏,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。,咯血的来源,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。 肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关,咯血的来源,引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即 气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患,咯血的四大类病因,咯血的常见病因,（1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%,国内917例患者的病因分布：,(1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%,国内另一组5488例患者的病因分布：,最常见的原因：,支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。 由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. 大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。,诊断从病史开始,1、发病年龄： 幼年：先心病； 儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌,2 咯血量,咯血量不易准确估计 小量：100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌） 中等量：100500ml/d 大量：500ml/d 或 100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿 (约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：,4h； 死亡率为 71 416h； 死亡率为 45 1648h；死亡率为 5,咯血量600ml,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,咯血量,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520,在大咯血病人中：,3、伴随症状,发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦结核、肿瘤 幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多支气管扩张 既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核 生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能 生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病 肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病 1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病,体征,肺部啰音： 湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。 局限性哮鸣音支气管狭窄阻塞肿瘤、支气管异物 锁骨上淋巴结肺癌转移,辅助检查,重要检查 痰液（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌） 胸部X线检查 支气管镜检查 其他检查 血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全） 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）,辅助检查,必要时行： 肺血管造影、CTPA 组织活检 心脏超声 核素显象（V/Q）等,胸部x线检查：,对咯血的诊断意义重大 胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大 胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变 必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等,胸部x线检查：,如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。 以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺 以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞,支气管镜检查,咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳，新近急性出血后,内镜有决定意义,尤其对于大咯血 可发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核 更加准确地明确出血部位，,支气管镜检查,经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样 支气管肺泡灌洗等, 可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。 为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。,肺活检,经支气管镜活检TBLB 经皮肺穿刺活检 胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检,肺血管CTPA、三维重建,有助于确定及肺血管疾病 如肺栓塞、 肺动静脉瘘、 肺血管瘤的诊断,症状：咯血量、性质、伴随症状,初步判断：气道、肺实质、 肺血管、全身疾病,相应检查：痰检查、胸部影像、 纤支镜、血液学及免疫指标,诊断,咯血的诊断流程,咯血,病史&体检,咯血,呕血,CXR,呼吸道感染,-,+,出血倾象,-,+,血液病,痰检查、胸部CT、纤维支气管镜,恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他,消化系统疾病,-,+,血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影,肺部淤血、心影大,周围疾病,肺野病变,肺实质&间质,炎症性： 肺炎、 脓肿、 结核,其他： 肺真菌/ 寄生虫感染、 肺栓塞、 异物,肿瘤性： 肺癌,支气管病变,支气管扩张、 支气管炎、 结核、肿瘤,结缔组织病,肺部淤血、心影大,循环系统疾病,CXR,如果咯血患者急诊,生命体征是否平稳？ 是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次）,紧急救治+检查病因,询问病史，检查，诊断,大咯血的治疗,一般治疗： 建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧） 镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂） 暂时禁食,特殊处理止血,止血药物 选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 紧急外科手术治疗 （支气管镜止血）,止血药物,垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明 硝酸甘油 ,止血药-垂体后叶素,具体用药方法： 510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。 1020U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果 300U静脉泵入，0.10.2U/min,并发症治疗窒息,咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛,并发症治疗窒息,2.咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安 3.紧急抢救措施： 体位引流：将取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。,Case 1,52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天 1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年5-19再次咯鲜血约200ml 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。 既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。 自20岁起每年冬季有发热，体温38-39，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。,Case 2,43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。,Case 3,年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史,肺动-静脉畸形,Case 4,48y/o, male T37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290% Seven weeks of cough and bloody sputum CBC：Eos%，Plt ；ESR Urine：pro（+） CT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs BAL: acid-fast bacilli,Lung-Biopsy Specimen Showing Diffuse Granulomatous Tissue,Artery with Several Histiocytic Giant Cells in the Media and Adventitia,immunofluorescence test：c-ANCA (+),biopsy,现病史,男性患者, 56岁 主诉:咳嗽、咳痰2年，咯血2天 患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。 3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。 2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。 夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。,既往史&个人史,既往史：年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。1987年行半月板切除术。否认心脏病、糖尿病、高血压、肝炎、结核病史。否认食物药物过敏史。 个人史：生长于北京，为“木匠”。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年，10年前均已经戒。否认放射线及毒物接触史。 婚育史，家族史（-）。,入院查体：,T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。神经系统查体（-）。双下肢不肿。,病例特点,1. 老年男性，慢性病程，急性起病。 2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影 3. 既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。 4. 入院查体： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）,入院处理：,1.监护 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化,2006-1-31,血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：,气管居中，胸廓对称； 双肺纹理清，右下肺斑片条索影，双肺门不大； 纵隔不宽； 心影不大； 右肋膈角锐，坐肋膈角未显影。 印象：右下肺斑片条索影。,入院后情况,入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天， 无胸闷、憋气、头晕、乏力， 继续给予止血治疗，咯血渐好转。 监测血Rt，无明显异常。 2006-2-3行CT,200623 CT印象：,右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门阴影，肺癌可能性大，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。,临床考虑：,右肺门占位，肺部肿物肺癌不除外； 支气管扩张不除外 建议进一步行支气管镜。,2006-2-9行支气管镜,支气管镜诊断：,右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取异物后可见肉芽增生。,诊断,右下叶前及后基底段异物（鸡骨头） 肉芽增生。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使