儿童营养性贫血.ppt

儿童营养性贫血,贫血定义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常,血红蛋白正常值,世界卫生组织 6月 6岁110g/L 6 14岁120g/L 中华儿科学分会血液学组 新生儿145g/L 1 4月90g/L 4 6月100g/L 海拔每升高1000m，Hb上升4%,营养性缺铁性贫血外周血涂片,贫血,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,贫血,遗传性球形红细胞增多症外周血涂片,贫血,地中海贫血外周血涂片,贫血,营养性贫血,营养性缺铁性贫血 营养性巨细胞性贫血,营养性缺铁性贫血,营养性缺铁性贫血,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血； 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征； 婴幼儿发病率最高； 对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,铁的代谢,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性 50mg/kg 女性 35mg/kg,分布,血红蛋白约64% 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等) 约32% 肌红蛋白约3.2% 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁,分布,铁的来源,食物(外源性铁) 占摄入量的1/3 血红素(动物性食物)：铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25% 母乳含铁0.05mg/dl，吸收率49% 牛乳含铁0.05 mg/dl，吸收率4% 非血红素铁(植物性食物)：吸收率低1.7%7.9%,食物铁含量、吸收率比较,（mg/100g）,米 菠菜 谷物 麦 大豆 鱼 小牛肝 小牛肉,铁吸收的百分比%,红细胞释放的铁(内源性铁),占摄入量的2/3 衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念,血清铁(serum iron，SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,Tf) 结合的铁 未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 血清总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)： SI+未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion，TS) ：SI/ TIBC,铁的吸收和运转,吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径： 食物铁以Fe2+形式吸收，进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+ ； 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中； 另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin，Tf)结合随循环铁运到需铁及贮铁组织；,铁的吸收和运转,红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送 到骨髓利用或贮存铁组织。,影响铁吸收因素,促进铁吸收：还原物质,如Vit C、稀盐酸、果糖、氨基酸等，使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降：与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐 ; 抑制铁吸收：植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。,肠黏膜细胞对铁吸收调节,通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存。,肠黏膜细胞对铁吸收调节,体内铁充足或造血功能减退TfR合成，SF合成肠黏膜细胞铁以SF存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少 体内缺铁或造血增加TfR合成，SF合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加,铁的利用,合成血红蛋白：铁骨髓幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合 合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合,铁的储存,未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用：Fe2+Fe3+ +Tf需铁组织,铁的排泄,极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量：15mgd,胎儿期铁代谢特点,从母体获得(通过胎盘) 孕后期获得的铁最多，约4mg/d 足月儿从母体获得的铁可满足生后45月之用 早产儿从母体获铁少，易缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,婴幼儿期铁代谢特点,足月儿4个月龄内不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿：易发生缺铁,6月2岁：缺铁性贫血高峰 4月后从母获得的铁已耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量增加 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点,较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等 青春期： 发育快，需铁增加 女性月经过多至铁丢失,病因,先天储铁不足：早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重缺铁 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂 生长发育过快,病因,铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病 铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等,发病机制,缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素Hb合成胞内Hb胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血,缺铁的病理生理过程分三期,铁减少期(iron depletion，ID)：储存铁减少，合成Hb的铁仍正常 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis，IDE)：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia，IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状,缺铁对其他系统的影响,影响肌红蛋白合成 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退； 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等； 免疫功能降低易感染。,临床表现,任何年龄可发病，6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异 一般表现：皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。,临床表现,髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大 非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿,临床表现,心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰 免疫功能降低：易感染 上皮组织异常：如反甲,实验室检查,血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大,实验室检查,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大,实验室检查,MCV80fl，MCH28pg，MCHC0.31 网织红细胞减低或正常 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少,骨髓象,增生活跃：以中、晚幼红细胞为主； 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核； 粒、巨核系无异常。,铁代谢检查,血清铁蛋白(serum ferritin，SF) ： 较敏感反映体内贮存铁情况12g/L提示缺铁ID期 已降低，IDE和IDA期更明显 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF,铁代谢检查,红细胞游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，FEP) FEP0.9 mol/L(500 g/dl) 提示胞内缺铁 缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征 铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症,铁代谢检查,血清铁、总铁结合力、转铁蛋白（反映血浆中铁含量） SI9.010.7 mol/L(5060 g/dl)为缺铁 IDA期出现异常：SI和TS，TIBC 感染、肿瘤、慢性炎症时降低,铁代谢检查,TIBC62.7mol/L(350g/dl)，生理变异较小 病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)，红细胞内铁粒细胞数15%,诊断,根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断 铁代谢检查：确诊意义 骨髓检查：必要时做 诊断性治疗：铁剂有效可证实,鉴别诊断,地中海贫血、血红蛋白病 家族史： 特殊面容： 肝、脾肿大： 红细胞：异型更明显、靶形，溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析。,鉴别诊断,维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血： 感染和炎症表现 治疗反应,治疗,原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗 护理、睡眠、预防感染； 贫血重者保护心功能； 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病,治疗,铁剂治疗特效药 口服：餐间口服为宜 二价铁盐：易吸收 元素铁剂量：每日46mg/kg，次日，每次1.52mg/kg；或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，mg/kg；） 注意影响吸收因素,常用铁剂剂量表,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能),铁剂治疗,注射铁剂副作用多，慎用 适应证 口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者； 胃肠手术后无法口服者。 常用剂型 山梨醇构椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注,铁剂治疗反应,1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加； 网织红细胞：23日，57日高峰，23周后下降至正常； Hb：12周渐升，34周正常； 如3周后Hb上升20%，查找原因； 正常后继续使用68周。,营养性巨细胞性贫血 (nutritional megaloblastic anenia),营养性巨细胞性贫血,VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血； 主要临床特点： 贫血、神经精神症状； 红细胞胞体积变大； 骨髓出现巨幼细胞； 维生素B12或(和)叶酸治疗有效。,病因,VitB12缺乏 摄入量不足： 孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足； 单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者； 偏食或仅进食植物性食物。,病因,吸收和运输障碍： 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌)VitB12+糖蛋白复合物未端廻肠吸收(血循中)与转钴蛋白结合肝贮存过程任一环节障碍。 需要量增加 生长发育快 疾病消耗,叶酸缺乏的原因,摄入量不足： 羊乳为主（含叶酸低）； 牛乳加热后叶酸造破坏； 药物： 长期广谱抗生素结肠含叶酸的细菌被清除； 抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)； 长期抗癫痫药物。,叶酸缺乏的原因,吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除； 需要增加：早产儿，慢性溶血； 代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏。,发病机制,正常情况,维生素B12/叶酸缺乏,四氢叶酸 DNA合成减少幼红细胞分裂和增殖时间延长核发育落后于胞浆胞体变大,维生素B12/叶酸缺乏,RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入血循环RBC寿命较短贫血； DNA不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大，核分叶过多： 巨核细胞发育障碍核分叶过多。,神经系统损害,正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸 琥珀酸 琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性； VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损。,VitB12,对结核易感,VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱 甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料),临床表现,多见6月2岁儿童，起病缓慢。 一般表现： 多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色； 严重者皮肤有出血点或瘀斑。,临床表现,贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等； 精神神经症状：烦躁不安，易怒。,临床表现,VitB12缺乏： 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑； 智力、动作发育落后甚至退步； 重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和 Babinski征阳性。 叶酸缺乏：神经精神异常,实验室检查,血常规 大细胞性贫血，MCV94fl，MCH32pg 血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象； 网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,骨髓象,增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显； 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多； 巨核细胞核：分叶过多。,图示幼稚红细胞巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，成熟红细胞较大，嗜多色性,巨幼细胞性贫血骨髓象,实验室检查,血清维生素B12和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L) 叶酸3g/L(56 g/L) 其他 血LDH 血胆红素中等升高(维生素B12缺乏) 尿甲基丙二酸含量(维生素B12缺乏),诊断,临床表现 血象 骨髓象 血维生素B12和叶酸浓度测定,治疗,一般治疗： 营养； 护理，防止感染； 鼻饲：不能进食者。 去除病因,维生素B12和叶酸治疗,精神神经症状明显者，以B12治疗为主 单用叶酸可加重症状,维生素B12肌注,5001000g 一次 每次100 g，每周23次，连用几周； 神经系统受累时，每