良性前列腺增生诊疗指南.ppt

良性前列腺增生（BPH）,天津市中西医结合医院南开医院 泌尿外科,正常前列腺,20克 纤维肌肉腺体 间质：平滑肌-肾上腺素能受体 上皮 倒锥形 膀胱与骨盆之间 包绕尿道前列腺部,良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。 主要表现为组织学上的前列腺间质（纤维肌肉）和腺体成分(上皮)的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、 下尿路症状（LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。 通常简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。 区分增生与肥大的概念,病因学,病因仍不完全清楚，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。 目前一致公认BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。,一 年龄与发病的关系,随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长 男性在36岁以后可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状,二睾丸及其他激素与发病的关系,前列腺是激素依赖的器官，雄激素可以维持前列腺生长及结构和功能的完整。 前列腺有很多种类的生长因子，如表皮样生长因子，成纤维细胞生长因子，血小板源生长因子等等。这些因子受激素调控，如雄激素，雌激素或其他激素因子，共同参与前列腺增生的形成。它们通过分泌，旁分泌或内在分泌的模式刺激细胞生长，抑制细胞增殖或促进细胞分化，恶化及死亡。平时生长活性因子与生长抑制因子作用相对平衡，使前列腺能正常的发育，生长，保持结构与功能的完整。,Anatomy of prostate,尿道面积缩小 尿道长度增加 尿道迂曲,机械性梗阻,前列腺尿道 前列腺 受体兴奋 前列腺包膜,膀胱颈 前列腺尿道,张力增加,BOO,前列腺增生,动力性梗阻,病理学与病理生理学,BOO,膀胱结构和功能改变,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿等待 尿线细、无力 排尿费力 尿终滴沥,急、慢性尿潴留 充盈性尿失禁,上尿路积水 上尿路损害,临床表现,膀胱刺激(充盈)症状 （最影响患者生存质量 ） 尿频,尿急,夜尿及急迫性尿失禁,前列腺体积增大，血管增多，充血刺激 残余尿量增多，膀胱有效容量缩小,夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。,膀胱梗阻(排尿)症状 （进行性排尿困难是BPH最重要的症状） 排尿踌躇,排尿费力,尿线变细,尿流无力, 终末滴沥,排尿时间延长.,急性尿潴留 前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留.,慢性尿潴留 前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁.,其他症状 合并感染膀胱刺激症状 合并结石血尿、尿痛症状明显 前列腺表面血管扩张、充血无痛性血尿 长期排尿困难腹股沟疝、脱肛或内痔,诊断,诊断的线索,病史 50岁以上男性出现： 夜尿增多或进行性排尿困难 反复发作下尿路感染（尿常规） 膀胱结石 或出现肾功能不全时（血肌酐） 均应注意有无前列腺增生,下列检查可帮助诊断,直肠指诊,尿流率检查,B超检查,PSA测定,尿动力学检查,体积增大，表面光滑 、质韧、有弹性，中 央沟变浅或消失,反映排尿功能的参数 最大尿流率15ml/s 平均尿流率10ml/s,直接测定前列腺大 小、内部结构等； 测定膀胱残余尿,排除合并前列腺癌,评估逼尿肌功能等,鉴别诊断,膀胱颈硬化症,前列腺癌,膀胱肿瘤,神经源性膀胱功能障碍 或膀胱逼尿肌老化,尿道狭窄,治疗,进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题,治疗方法应当简单，易行，痛苦小。 安全，有效，经济。 容易被患者所接受，长期效果好。,可供选择的BPH治疗方案,药物治疗,观察等待,外科治疗,观察等待,1推荐意见 轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 2.观察等待的内容（1）患者教育（2）生活方式的指导：适当限制饮水，限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入，指导排空膀胱的技巧，精神放松训练，膀胱训练。,药物治疗,a受体阻滞剂 一线首选 5a还原酶抑制剂 二线合并 植物制剂,应用-受体阻滞剂依据,引起BOO由-受体介导 (动力性) 交感神经兴奋受体介导前列腺组织肌张力增加 BPH患者的尿道压力增加约1/2由-受体调节 精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状 1受体起主导作用，亚型中以1A为主,应用-受体阻滞剂依据,应用-受体阻滞剂 前列腺平滑肌松弛 尿道闭合压下降 梗阻症状改善 排尿通畅 残余尿量减少,非选择性(-1/ -2)：不良反应多 酚苄明 低选择性(-1)：体位性低血压危险,剂量难控制 Prazosin（哌唑嗪） Alfuzosin（阿夫唑嗪） Terazosin（特拉唑嗪） Doxazosin（多沙唑嗪） 高选择性（-1A/ -1D ）:全新结构 哈乐(tamsulosin) 副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。 Drugs 1996 Dec;52(6):883-898,a-受体阻断剂分类,5还原酶抑制剂保列治,1.机制：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。 2.临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.31.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右。 副作用：包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。,植 物 药普适泰,对部分病人可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据,临床进展的危险因素分析,年龄62岁 血清PSA1.6ng/ml 前列腺体积31ml 最大尿流率7分 组织学炎症,临床进展性的评价指标,LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价（年平均增幅为0.292分） 最大尿流率进行性下降（每年2%） BPH相关并发症的发生（急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等） BPH手术治疗几率上升,手术和微创治疗,重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。,手术和微创治疗,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。 残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。 泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。,手术和微创治疗,BPH的外科治疗包括经典的外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。 （一）经典手术治疗： 最经典的经尿道前列腺电切术（TURP）仍是BPH治疗的“金标准”。,经典手术治疗,TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。,经尿道前列腺电切术,TURP并发症,因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-Syndrome）发生率约2，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%5。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%2.2，逆行射精约65%70%,膀胱颈挛缩约4。尿道狭窄约3.8%。,其他经典手术治疗,（1）经尿道前列腺切开术（TUIP）适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。 （2）经尿道前列腺电汽化术（TUVP）适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。 （3）经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血及TURS发生减少。 （4）经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）将前列腺于包膜内切除，术后复发率低，术中出血少。 （5）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。,开放手术方式切除前列腺,（二）激光治疗,（1）钬激光波长2140nm，组织凝固深度0.5-1mm，可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术（HoLEP）切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与TURP相当。 （2）绿激光波长532nm，组织凝固深度约1mm，用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术