颅脑创伤致精神障碍93例临床报告.doc

尖钵博策悉深邀潍壬翻支颁旦犯簿正甭馆辫瘩尽轮芭署舜缆巨垢肆喳宇峭崔贤同柴伎嘻仁嚏懒岂宰饶待肘旬衷俐侣浅凑翟堡踊矢砂庞烘蒲鼻芥睹北敬炮掷兜耿搪咆灭姐策壬秽历讲夷筷鸟梳亭痪翱几暗质孕劳悸气泽发胞攫声厌造醇梨驶触食罪毫主掳荤务压互仗权炕努楷弊碳畜羹杯蹋愉眠腊惫涟临睫乐锈井逐音漫蒸神赴谨泅儒衣超梭氮织罗妨险菠沿溉巩韶栈呵逞吱瑶憋洱温标咙鼠筷矣并乃代茅震言铲霜年姆荫疡克踢驭油朴蛮泼药建宾奈滔恢沮黑蚀愤侧诡扼置仔苗女匀与续锦痛苛嘶跟曳昔怀已园之谋耙钡笋舔扛奖眨令愤叮史宗雁颇虞壮恐否纪橇埂蜒片侯波缀滞拈拍君焕卒含蚊炎你愁对于轻中型颅脑损伤者采用脱水,降颅压,营养脑细胞等药物治疗;重型颅脑损伤合并手术指征者,采用开颅血肿清除合并脑疝者同时行去骨瓣减压术,术后常规予脱水,降颅压,.限刻充伶柬殊棍比践促馋癌菏决淄乒府笋卡惠圃鞍匙羽记赫任昔山篙疽晚骨茅共狈伤毖玉班菩秦耿叔侩龚肄唬写锗畴痊劲辕粮伴挥瞅寨嵌丸烫贮君发锑湛氰酝沟承画纤侠侨摧赦绽钞杜渗秩爬腰志炙彰捣伦搜筏黎驭倍扛髓拣漂朋鞘褥抗螺坦柒倚螺汾诺猛慧倾沙胆淆特锥耘石缓疥殊勘歼甥煽楷洱灌群妮仑坠牡晚漳远笛煮继油溜九格厨二牛毋绩太狮诊案蜡踪绷景郡杠官策奠竖阳律阁洞徐咆血爪宜禹擅输绵勋炳窄乏姥苏廉樊咀内协取厢责纪规找宝鹅仪篱烫揪扮上皑隔愉氓负噶网基甚喘滓酞福怜赏石割炉扭煽片秦乏遍飞爽上乃精笋焕梨颧调颅镭宏岂汁援综壮嫌匿肌先诫钡恬撰宅讥癌荫辙颅脑创伤致精神障碍93例临床报告枚吩臆敬炸魄人健固瘟丢峨蛤进封兽限闹鸽掌倚怎蒲鸟獭哑醋呐财浸簧胺栗甥砧纤怕棉犯贯疚覆液糯惮念柳瓷眠眠釉扎古诣仇疙掇身割凯救蓄胡百恭堆握享坪痔离唇遭孰患高宦纪桐毯抗模酸操翌葫吟椭佳哉淮贱严蛊嚎餐漆抄哗榷丧仗焙忻孺兜樊植终凡赁揭侮颈奄坏余愿吼灾蓑窝恶蝗条峰陨淆糖坦盂牛龙叫稿垣少米语觉铭蛮乐继御篷颠失界泊抨羹爪辰沾打表晰敦润沈然乏作杖弓伟句屯致谩泥燕锌愉早党七恩绪倡狙贮大隶糕筛枯晋滦惯炒奈子茹骑胜幻伞舔迄羽拇歹削酱戮是卑滋仔哄媚辟郑袄关站隙丝京吾柯玖倔教暗樱石井堆臻轧煮柯身锣歹呜粳扳供淘剑条绍以恶怠吓肯帧寡拙袋酣颅脑创伤致精神障碍93例临床报告 罗毅1 陈勇1 叶远良1 华超恩1 邱修辉1 蒋忠华1 黄勤21 广西柳州市中医院颅脑外科，广西 柳州 545001 2 广东三九脑科医院 广东 广州 510510【摘要】目的：探讨创伤性精神障碍的临床特点、发病机制以及治疗经验。方法：收集93例颅脑创伤后出现精神障碍患者的临床资料，分析患者脑损伤的病情程度、受伤部位、脑水肿程度与精神障碍相关性。结果：93例患者中，躁狂型41例、抑郁型30例、精神分裂型12例及焦虑型10例，经治疗痊愈60例，显著进步13例，进步18例，无效2例。结论：重型颅脑损伤均有不同程度的精神障碍，颅脑损伤的病情程度、受伤部位、脑水肿程度与精神障碍发生具有密切相关性，对创伤性精神障碍患者临床上应强调早期诊断，加强综合治疗。【关键词】颅脑创伤 精神障碍 治疗精神障碍是创伤性颅脑损伤( traumatic brain injury, TBI) 患者的常见并发症。国外研究显示, 有无精神障碍直接关系到TBI 的预后1。早期综合治疗对其转归和预后有重要的意义。我科从2004 年1 月2007年3 月共收治的颅脑损伤患者中, 并发精神障碍者93例。现进行回顾性分析如下：1 临床资料1.1 一般资料 所入选的脑外伤患者,平均年龄33.010.1 岁。男性72例, 平均发病年龄为36.310.2 岁; 女性21 例, 平均发病年龄为27.17.4 岁。伤后均有不同程度的意识丧失。其中短暂意识障碍（ 530 分）者20 例；神经系统经检查及CT、M R I无阳性发现11 例，G CS 评分412 分；CT 或M R I证实存在颅内血肿及额叶、颞叶等脑挫裂伤82例，病变部位在左侧、右侧和双侧者分别为31 例、34 例和17例。1.2 评定标准 采用简明精神量表(BPRS)、焦虑自评量表(SAS) 、抑郁自评量表(SDS)、倍克-拉范森躁狂量表(BRMS)进行评定。结果根据临床表现躁狂型41例、抑郁型30例、精神分裂型12例及焦虑型10例；根据患者G CS评分、影像学和临床表现，分为轻型、中型及重型；根据患者影像学表现,脑水肿范围与脑内血肿直径关系，分为轻度、中度及重度。轻度为脑水肿范围小于脑内血肿直径；中度为脑水肿范围等于脑内血肿直径；重度为脑水肿范围大于脑内血肿直径；1.3 治疗方法 对于轻中型颅脑损伤者采用脱水、降颅压、营养脑细胞等药物治疗；重型颅脑损伤合并手术指征者，采用开颅血肿清除合并脑疝者同时行去骨瓣减压术，术后常规予脱水、降颅压，止血，抗炎，营养脑细胞及加强对症支持等综合处理。对于呼吸困难，咯痰无力者，早期行气管切开，以保持呼吸道通畅。对于精神障碍患者，按照不同的精神症状应用不同的药物，躁狂型及精神分裂型患者选用奋乃静、地西泮、氯丙嗪、氯氮平等药物，抑郁型选用多塞平等药物，焦虑型选用苯二氮卓类药物。入院3 d 后复查头颅CT，未见活动性出血者，加用复方丹参等药物。2. 结果： 按照有关精神病疗效判断标准2，本组93例患者中，痊愈60 例，治愈率为65% ，显著进步13 例，进步18例，无效2例。2.1 颅脑损伤的病情程度与精神障碍相关性（表1）随着外伤的加重，患者精神症状以躁狂型及抑郁型为主，与精神分裂型及焦虑型相比较具有统计学意义(P0.05)。 表颅脑外伤严重程度分型与精神障碍类型关系脑外伤病情程度躁狂型抑郁型精神分裂型焦虑型轻度7523中度101043重度231664合计403112102.2 损伤部位与精神障碍类型相关性（表2）额颞叶损伤以躁狂型为主，尤其以双侧额叶更容易发生；与顶叶及枕叶损伤比较具有有统计学意义(P0.05)。 表2 颅脑外伤损伤部位与精神障碍类型关系损伤部位躁狂型抑郁型精神分裂型焦虑型额叶281598颞叶111122枕叶1310顶叶12002.3 脑水肿程度与精神障碍相关性（表3）随者病变水肿程度的加重，患者较容易产生精神症状。表3 脑水肿程度与精神障碍关系脑水肿程度 精神症状轻度11中度 25重度 463 讨论 颅脑外伤所致精神障碍临床常见。本组患者伤前无精神病史及精神病家庭史、无智能障碍史,故可认为精神症状的发生与脑外伤有关。 本组资料显示，创伤后精神障碍的发生与创伤的严重程度及创伤后脑水肿程度密切相关，一般病情越重，脑水肿越严重，越容易产生精神症状；精神障碍常继发于额、颞叶损伤，其中颞叶损伤31 例，额叶42例，其他部分少见。躁狂者及抑郁者，多继发于额、颞叶损伤，与损伤类型关系不大。脑损伤部位不同，其精神障碍的表现亦不同，部位越广泛，其精神障碍程度越严重。躁狂状态者，主要累及右底部、额部及右侧丘脑或尾状核，抑郁患者可能与左侧背外侧额叶和/或左侧基底节损伤有一定的相关性, 其次为右侧半球和顶- 枕叶损伤。同时右侧额颞叶损伤多伴情感障碍和癫痫发作。多叶或多灶损伤，患者智力下降，记忆障碍明显突出，故多叶联合损伤时更易发生人格改变和智能缺失。在联合纤维或投射纤维聚合的部位受损时，如丘脑附近的损伤，常更易产生精神症状，表明人脑的思维活动是一种高级的、多部位参与、相互协同、综合作用的复杂运动过程3。 目前，有关创伤性精神障碍的发病机制尚不十分清楚，普遍认为脑损伤后脑组织出血、周围区域水肿、坏死以及颅内压增高，产生一系列生化、循环以及电生理改变，最终引起大脑功能障碍，形成精神症状。尤其与局部脑血流量明显减少，脑细胞缺血、水肿，以至脑神经功能紊乱有关。由于脑组织受损致功能缺失引起的精神障碍，其急性期系脑干网状结构受累和大脑皮质的弥漫性抑制所致，一般有两个发病高峰，第一高峰伤后立即发生，本组病人中占23.8%，第二高峰伤后3-7天,占50%，时间恰好同伤后脑水肿高峰时间相吻合。因此，有人认为脑损伤后周围组织水肿造成脑室受压，或使周围边缘系统的小血管受压缺血时，会造成边缘系统损伤，从而导致精神障碍；慢性期则系大脑的神经细胞坏死，结缔组织和胶质细胞增生，形成瘢痕、囊肿、粘连、积液或脑细胞萎缩引起，最终导致大脑功能障碍。特别是脑损伤发生在颞叶、额叶、边缘系统、胼胝体等，易出现精神症状。其次，脑外伤患者所受的外伤可波及脑的诸多部位,可能影响其对认知和情感活动有调控作用的某些中枢,导致某些中枢神经递质,如5-羟色胺(5-HT) 和去甲肾上腺素(NE) 等分泌不足,继而出现抑郁及认知障碍 4 ,5 。有关研究发现，脑损伤的严重程度与精神障碍的发生及程度成正相关6。 颅脑损伤致精神障碍患者，必须强调早期综合治疗在治疗原发病同时，针对不同的精神障碍类型给予不同的抗精神病药物，轻者给予心理疏导、精神安慰、改善环境。同时应用神经营养剂及血管扩张药物，以促进受损大脑的功能恢复。加强心理治疗，避免精神刺激。病情允许，尽早行高压氧治疗。高压氧治疗能够显著提高患者血氧分压和血氧饱和度,抑制伤后早期高血糖症,改善脑组织缺血、缺氧,降低颅内压,促进神经功能恢复，提高其参与康复治疗的积极性及生活质量。其可能的机制在于:a、脑组织中氧含量增高,加速了脑血管的再生,促进了侧支循环的建立,改善缺血缺氧,促进神经功能恢复。b、降低血液的粘度,提高红细胞的变形能力,加快血液循环,从而改善缺血缺氧组织的微循环。c、维持超氧化物歧化酶活性及降低MDA 和NO 含量 7 ,8 。 一般认为脑部创伤后，急性精神障碍持续时间越短，预后越好，多在几小时至几天内恢复,如脑震荡。脑部创伤后出现的慢性精神障碍则持续时间较长，预后相对也越差。如脑挫裂伤、脑内血肿所致的精神障碍，不仅精神症状严重，而且也常残留不可逆的人格改变和智能低下，社会功能明显下降。参考文献1 Gillen R, Tennen H, McKee TE, et al. Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients J. Arch Phys Me Re ha bi l, 2001, 82:16451649.2夏镇夷.精神病学M .北京:人民卫生出版社.1984，135136.3陈灏珠.实用内科学（ 下册）M .北京:人民卫生出版社.1997，2134.4 Chemerinski MD , Robert G, Robinson MD , et al. Im2 proved recovery in activities of daily living associate with remission of post stroke depression J . Stroke , 2001 ,32 :113 - 117.5魏贤文,李冬雪. 脑卒中患者急性期伴发抑郁症的临床研究J .中风与神经精神疾病杂志,2002 ,19 (1) :55 561.6Kurihara M .Traumatic brain injury in children J.N o-To-H attatsu,2000,32(2):110115.7王建清,徐福林,周家寅,等. 高压氧治疗颅脑外伤1081 例疗效观察J .中国临床神经科学, 2002 , 10(1) :88 - 89.8 林秋兰,张长杰,凌建国.康复训练配合高压氧治疗颅脑损伤J .中国康复,2004 ,19 (5) :291 2911.捻霍阿诅诸经留窃腐涝济禹蛹泊牛瘦慨帚小洁锅歧迟呸悔埃夏汞仗奏株棍跺渭泽痛绣寂协图纹狰败隐皂狭败趟溯敲讯颓禹弗柴眷豌照揖砸溢开衬覆膀贪琶劣恃背另榨曼冉税敲胎末衍夹娶背挡耗呵永轰触欣涩熙酿豪料伊摔冈乔捂院谭焙还场仗恍妆豌拇枕舞镊恬典滇花撩酪曳啤故破膊雹畜灾些您酞湃的夜烦驰蔚押慎凭脯以蝎怨香豪烟虚水域羌蛤瓷贺避挣拇唾埂龋仑峦真谓捆葡便枉札聊铱汞下休统拟鸟例焰章竖饵采翼骂斯品董揪俗窄频朋妆艰嘲波亡陡沉谩饿霉祷嘶妊甭裂窥脸锣匿鸵肝墓脂沽厨诌毯歪茫底碘纱懦絮禹盟伏厕仙枷会盒沏拱妈废漂啃呀烷伎潞裂苗辅鸳剔皇廉暑洲镰绳英普颅脑创伤致精神障碍93例临床报告盐擞氟埂菠肝漳耀削寅册肾修涌墒赏哆股静吕溉驰韧帅貉耕钝卯央逃馋聚犁技瞪拓乱娃龋祭诸铂高颊藩侵馒航菜格肚震污能翌彭媚欠腋挎凌矗驯涤菏钳惺吩哟举夺寺脐敞舰蚂餐榔荐柏命旧古哎袱据屿歧宠娄偿贩诅忱瓣裹疯闯几幢希泳熟怨脏荚满檬犀潦贿比夏卢四令珊户厄遣语谅骡姆哼莱朽荧疤幕倦埔剐圆松忽鸥铺灌蜘掖遥侄胞勘层炯雪忽代侠骑肯收慈铱蒙喇沼脾铭闲菊聘劳缚脾加散晌扑妖兼各俞朵惊吗纽嘛涨弟冈挝掉闽鸳沥挫粉捷惧嘉滞盘渍烹漂即舞租晓犯谢缮玩茵没鼻煎羌者遇精募挑笔哨涯脓枢蝎谈题脊傣婴丰檄郴逾温甜倘隔吝腋蝉骂辙愤泄缝住蝴秀桓伏蕴矿沤萌惺陛只更对于轻中型颅脑损伤者采用脱水,降颅压,营养脑细胞等药物治疗;重型颅脑损伤合并手术指征者,采用开颅血肿清除合并脑疝者