课件：消化系统疾病患儿的护理.ppt

,第七章 消化系统疾病患儿的护理 Caring for Children with Gastrointestinal Disorders,目 录,儿童消化系统解剖生理特点 口炎 婴幼儿腹泻 小儿体液平衡的特点和液体疗法,1,2,3,4,4,学习目标,识记 复述儿童消化系统解剖生理特点 说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体 说出定义：婴幼儿腹泻、急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻、生理性腹泻,学习目标,理解 比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点 说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制 概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点,运用 对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理 应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理,学习目标,口腔 唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受损而感染。 34个月可出现生理性流涎。 唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物。,一、儿童消化系统解剖生理特点,食管、胃 易发生胃食管反流、溢奶与呕吐。 胃容量：新生儿3060ml，13个月90150ml，1岁时250300ml，5岁时700850ml。 胃排空时间：水1.52h，母乳23h，牛奶34h。,一、儿童消化系统解剖生理特点,胃食管反流在89个月时症状消失,肠 较长且固定差，易致肠套叠、肠扭转。 肠壁薄，致毒素吸收引起腹泻。 肝 解毒功能差，易发生肝肿大和变性。,一、儿童消化系统解剖生理特点,胰腺 淀粉酶低，3个月以前不宜喂淀粉类食物。 肠道细菌 胃内无菌 肠道菌群：母乳喂养者以双岐杆菌为主，人工喂养者以大肠杆菌为主 婴幼儿易发生菌群失调,一、儿童消化系统解剖生理特点,健康儿童粪便 母乳喂养儿粪便：金黄色、糊状、不臭、呈酸性反应，每日24次。 人工喂养儿粪便：淡黄色、较干、有臭味、呈中性或碱性反应，每日12次，易便秘。 混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但质地软、颜色黄。添加转乳食物后接近成人。,一、儿童消化系统解剖生理特点,二、口炎（stomatitis）,定义：口腔黏膜的炎症,多见于婴幼儿,鹅口疮（thrush，oral candidiasis） 病原体：白色念珠菌。 临床特点 特征：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物。 部位：颊黏膜、舌、齿龈、上颚及咽部。 性质：不易拭去，若强行擦拭，局部潮红、可有溢血。一般无全身症状，不影响食欲。 治疗要点 保持口腔清洁，2%的碳酸氢钠清洗口腔每日2-4次。 局部用药：制霉菌素液、制霉菌素甘油。,二、口炎,疱疹性口炎（herpetic stomatitis） 病原体：单纯疱疹病毒。 临床特点 特征：发热 疱疹 溃疡。 部位：口腔黏膜任何部位，多见于齿龈、舌、颊黏膜及唇内。 症状：局部疼痛、流涎、拒食。 治疗要点 保持口腔清洁。 局部用药：锡类散、冰硼散。 对症处理。,二、口炎,溃疡性口炎（ulcerative stomatitis） 病原体：链球菌、金葡菌等细菌。 临床特点 特征：充血水肿、糜烂或溃疡。 部位：舌、唇内、颊黏膜等处。 症状：局部疼痛、流涎、拒食、高热。 治疗要点 控制感染。 保持口腔清洁及局部处理，5%金霉素鱼肝油 补充水分和营养。,二、口炎,常见护理诊断/问题 口腔黏膜改变 与口腔感染有关 疼痛 与口腔黏膜炎症有关 体温过高 与口腔感染有关 营养失调：低于机体需要量 与拒食有关 知识缺乏 缺乏本病的预防及护理知识,口炎护理,二、口炎,护理措施 口腔护理：2%碳酸氢钠溶液或3%过氧化氢溶液清洁口腔后涂药。进食后漱口，多饮水，保持口腔黏膜湿润和清洁。 正确涂药：堵 涂 闭。 涂药后不可马上漱口、饮水、进食。,二、口炎,护理措施 饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，宜微温或凉、不宜热，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物。 为了减少进食时疼痛，可在进食前用2%利多卡因涂局部。 对不能进食者，可静脉补充或给予肠道外营养。,二、口炎,护理措施 发热护理 健康教育 教育孩子养成良好的卫生习惯； 避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜； 培养良好的饮食习惯（均衡饮食）； 食具专用，应煮沸消毒或高压灭菌消毒。,二、口炎,是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。,四、婴幼儿腹泻（infantile diarrhea）,四、婴幼儿腹泻,病因,- 易感因素,肠道内感染：病原经粪口途径,病因,- 感染因素,肠道内感染 主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。 病毒感染 轮状病毒（rotavirus）、埃可病毒、柯萨奇病毒、 Norwalk V 等。 病毒腹泻常发生在秋冬季节。,四、婴幼儿腹泻,病因,轮状病毒,- 感染因素,肠道内感染 细菌感染夏季多见 致腹泻大肠杆菌（5组： a. 致病性大肠杆菌（EPEC） b. 产毒性大肠杆菌（ETEC） c. 侵袭性大肠杆菌（EIEC） d. 出血性大肠杆菌（EGEC） e. 黏附集聚性大肠杆菌（EAEC） 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 其他：变形杆菌、金黄色葡萄球菌等,四、婴幼儿腹泻,肠道内感染 真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等,四、婴幼儿腹泻,- 感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷-肠蠕动增强 过热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,- 非感染因素,四、婴幼儿腹泻,病因,发病机制,包括4种类型 ： 渗透型肠腔内存在大量不能吸收的 具有渗透活性的物质 分泌型肠腔内电解质分泌过多 渗出型炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常肠道运动功能异常,四、婴幼儿腹泻,病毒性肠炎,吸收障碍性腹泻,渗透性腹泻,侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,非感染性腹泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,腹泻、脱水、电解质紊乱、中毒症状,四、婴幼儿腹泻,发病机制,内源性感染,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,临床表现-分类：,按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及 水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或 全身感染中毒症状。,腹泻共同的临床表现,轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起。 胃肠道症状：腹泻，大便10次日，量少，呈黄色或黄绿色，酸味，大便镜检大量脂肪球。 无明显脱水及全身中毒症状。,四、婴幼儿腹泻,临床表现,腹泻共同的临床表现,重型腹泻 多由肠道内感染所致。 全身中毒症状明显。 胃肠道症状重：腹泻，大便10次/日 数十次，量多，大便蛋花汤样、水样，可有少许黏液或血便，呕吐、腹胀、腹痛 。 水、电解质、酸碱平衡紊乱：脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙、低镁、低磷等。,四、婴幼儿腹泻,临床表现,脱水 （dehydration）,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种： 等渗性脱水（isotonic dehydration） 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,1,2,低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）：,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症状较轻；,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。,高渗性脱水,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,代谢性酸中毒：,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,低钾血症（hypokalcemia）,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,心律失常：,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 秋冬季发病； 6个月2岁多见； 起病急，伴发热和上呼吸道症状，中毒症状较轻； 病初即出现呕吐，先吐后泻； 大便为水样或蛋花汤样，无腥臭味，次数多、量多、水多（三多）； 多为自限性疾病，病程38天。,四、婴幼儿腹泻,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,大肠杆菌肠炎 58月发病 ETEC（产毒性） 症状轻重不一。 大便呈蛋花汤样、水样。 大便镜检：无白细胞。 EIEC（侵袭性） 起病急、中毒症状重、高热、休克。 腹痛、里急后重、大便呈黏液脓血，有腥臭味。 大便镜检：大量白细胞、红细胞。,四、婴幼儿腹泻,临床表现,大肠杆菌肠炎 58月发病 EPEC（致病性） 起病较缓。 大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液 。 镜检：有少量白细胞。 EGEC（出血性） 潜伏期37天。 黄色水样便转为血水样便，有特殊臭味，伴腹痛。 大便镜检：大量红细胞。,几种常见类型肠炎的临床特点,四、婴幼儿腹泻,临床表现,抗生素诱发的肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于用大量抗生素后，与菌群失调有关。 中毒症状重、发热、休克、电解质紊乱。 大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便。 镜检大量脓细胞。,几种常见类型肠炎的临床特点,四、婴幼儿腹泻,临床表现,抗生素诱发的肠炎 真菌性肠炎 多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素儿童。 常伴发其他部位真菌感染。 大便稀烂、泡沫较多、有黏液、豆腐渣样。 镜检有真菌孢子和菌丝。,几种常见类型肠炎的临床特点,四、婴幼儿腹泻,临床表现,多见于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹； 生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育； 添加换如期食物后，大便即逐渐转为正常。 近年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。,生理性腹泻,四、婴幼儿腹泻,临床表现,辅助检查 大便常规：大便性状如外观、颜色、黏液脓血等；大便镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等。 病原学检查：大便培养、大便镜检、病毒分离等检查。 血液生化：血钠、血钾、碳酸氢盐测定。,四、婴幼儿腹泻,治疗原则 调整饮食，预防和纠正脱水， 合理用药，预防并发症的发生。,（一）饮食调整 （二）液体疗法 （三）合理用药 （四）预防并发症,四、婴幼儿腹泻,治疗原则,控制感染 病毒所致的肠炎，一般用支持疗法 细菌所致的肠炎，应使用抗生素 微生态疗法-调整和恢复肠道正常菌群 黏膜保护剂 -吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。 对症治疗 腹胀补钾、肛管排气等 止吐VitB6、氯丙嗪 止泻前3天避免用止泻药,四、婴幼儿腹泻,液体疗法（fluid therapy）,电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,口服补液盐（oral rehydration salt ，ORS）,WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐 ( ORS ),2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,静脉补液,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量,累积量 继续损失量 生理维持量 总量（ml）,轻度 脱水 50 1030 60 80 90 120 中度 脱水 50 100 10 30 60 80 120 150 重度 脱水 100 120 10 30 60 80 150 180,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入。,纠正酸中毒：,简易计算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) * BW: 体重。 先给半量之后，可根据血气分析进行调节； 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L。,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,腹泻 与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。 体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关。 体温过高 与肠道感染有关。 有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤有关。 潜在并发症 水、电解质及酸碱平衡紊乱。 知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识。,四、婴幼儿腹泻,常见护理诊断/问题,调整饮食：继续喂养，但必须调整和限制饮食。停喂不消化和脂肪类食物，母乳喂养者可限制哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加；人工喂养儿可喂米汤、酸奶、脱脂奶等。呕吐严重者，可暂时禁食46小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆等。,四、婴幼儿腹泻,护理措施,维持水、电解质及酸碱平衡 控制感染：选用针对病原菌的抗生素以控制感染，严格执行消毒隔离，感染性腹泻与非感染性腹泻患儿分室居住，护理患儿前后认真洗手，腹泻患儿用过的尿布、便盆分类消毒，以防交叉感染。 发热护理,四、婴幼儿腹泻,护理措施,维持皮肤完整性（尿布皮炎的护理） 选用吸水性强的、柔软布质或纸质尿布，避免使用不透气塑料布或橡皮布； 尿布湿了及时更换，每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁、干燥； 局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环； 也可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下； 局部皮肤溃疡可用灯光