课件：炎症性肠病诊治进展.ppt

炎症性肠病诊治进展,Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut (9.357) 2011; 60(5): 571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns 47(3): 313-25,近期IBD相关指南,炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD）,非特异性肠道炎性疾病 慢性过程 反复发作 病因未明 包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病（Crohn，s disease，CD ）,西方国家常见 我国相对少见，但患病有增加趋势 性别：男女之比为1.9：1 以中青年居多,IBD发病状况,UC发病率 西方国家二战后上升，现开始下降； 东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。 CD发病率 亚洲和南美1/100,000（但可能正在上升） 南欧、南非1-3/100,000；,Bernstein, C. N., M. Fried, et al. (2010).,全球发病率和东西方差异,新西兰、澳大利亚16/100,000，加拿大14/100,000； 美国7/100,000（仅据Minnesota州Olmsted县数据）； 城区发病率偏高，社会阶层较高人群偏高。多数研究显示，CD发病率的上升都是由社会阶层较高人群开始，但会随着时间的推移越来越普遍化。,Bernstein, C. N., M. Fried, et al. (2010).,全球发病率和东西方差异,UC,CD,中国IBD协作组，2005,住院及内镜筛选IBD （1990-2003年）,肠道菌群,宿主免疫应答,肠道炎症,遗传易感性,IBD发病机制,中国IBD协作组，2005,UC危险因素多元回归分析,近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致 特殊的地理分布,北 美 北 欧,南 欧 西 欧,日 本 南 美,其 他 地 区,饮食结构：肉食、奶制品,吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD,其他尚不明确的因素,环境越来越清洁,Ekbom A，Basel：Karger，1999 Folkerts G，et al，Immunol，2000,环境因素对IBD发病的影响,以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关 IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关 动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症 IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 ,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999 Ter Mrenulenv， Gut，1998,微生物因素对IBD发病的影响,细菌滞溜有助于IBD的发生 粪便转运有利于防止CD复发 抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益 IBD发病与机体对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999 Ter Mrenulenv， Gut，1998,微生物因素对IBD发病的影响,BA，et alGastroenterology，1986 Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000,遗传因素对IBD发病的影响,IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景 阳性家族史为对照的10-30倍,BA，et alGastroenterology，1986 Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000,遗传因素对IBD发病的影响,同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4% 遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性 个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后,精神因素,询问症状腹泻（血便、粘液便），腹痛，呕吐，体重下降，肠外表现，瘘管形成，肛周病变（CD），发热。 询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有过疾病发作漏诊）。 当前症状的持续时间，是否影响夜间睡眠、工作及正常社会活动等。 询问可能出现的所有肠外表现，包括关节炎、眼部炎性病变、皮肤病变、骨质疏松、骨折及静脉血栓形成等。,病史与症状,判断是否存在心境障碍。 近期及过去是否有过肠道感染。 是否有结核史及结核接触史。 旅行史。 用药史，包括抗生素及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。 家族史（IBD，乳糜泻，结直肠癌）。 吸烟史。,病史与症状,UC多见 中毒性巨结肠、肠出血、肠穿孔、癌变（远期） 肠外并发症包括强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎及PSC。,IBD并发症,CD多见 狭窄与梗阻、腹腔内脓肿 瘘管和肛周病变（ CD特征性病变），直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝，骨质疏松。,IBD并发症,ESR CRP WBC BPC 钙卫蛋白(Calprotectin) P-ANCA和ASCA（抗酿酒酵母菌抗体） p-ANCA抗原阳性，ASCA阴性提示UC； P-ANCA抗原阴性，ASCA阳性提示CD；,IBD实验室生物学标志物检查,排除结核（结核高发病率地区适用） PPD皮试（部分国家如巴西直径10mm阳性；美国5mm阳性）； 血清PPD抗体检测； 干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查）。,IBD实验室生物学标志物检查,乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端） 腹部平片（肠梗阻，穿孔），胸片（肺结核） 钡剂灌肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初步小肠CD） 胃镜 (上消化道CD),影像学及内镜检查,断层影像：计算机断层扫描（CT）、超声（US），MRI（包括CT和MRI肠道成像）（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除） 胶囊內镜 （CD） 推进式小肠镜、双气囊小肠镜 （CD）,影像学及内镜检查,UC和CD的诊断,诊断标准： A. 具有1,2,3者为疑诊； B. 再加上4,5,6三者之一可确诊； C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊,WHO CD诊断标准,UC与CD鉴别要点,作者：Charles /2011/04/ibd.html,UC,CD,注意UC与感染性结肠炎的鉴别 初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎 UC与CD的鉴别,IBD鉴别诊断的几个问题,CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标） 重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别 轻症IBD与IBS的鉴别,IBD鉴别诊断的几个问题,完整的诊断包括： 临床类型 严重程度 病情分期 病变范围 并发症 例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙 状结肠受累,IBD诊断内容,临床类型： 慢性复发型 慢性持续型 爆发型 初发型,Truelove和Witts分级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23,UC病情活动度,Sutherland UC疾病活动度指数,Harvey-Bradshaw. 简化CD活动指数,总分：4为临床缓解期；5-8为中度活动期；9为重度活动期。,建议先不用类固醇激素 掌握好分级、分期、分段治疗的原则 参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。,是UC还是CD（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要 病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应 患者对药物治疗的耐受性 患者目前所能得到的诊治条件 病程及持续时间，包括过去一年复发的次数,IBD治疗原则,IBD治疗与药物,饮食及生活方式 5-ASA 激素 免疫抑制剂 抗生素 微生态制剂 生物制剂 手术,柳氮磺胺吡啶；5-氨基水杨酸（5-ASA）（到达远端回肠及结肠发挥药效） 在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。 可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。,IBD药物：氨基水杨酸,氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括： 5-ASA口服或直肠局部给药； 5-ASA口服 + 局部联合治疗； 直肠局部给药5-ASA比激素更有效。,IBD药物：氨基水杨酸,柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变。 柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。 必须达到有效治疗剂量：活动期4g/d，维持期2g/d。,IBD药物：氨基水杨酸,通常可迅速抑制炎症、缓解症状； IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时有使用指征； 不可用于维持缓解； 副作用限制其（长期）使用；,IBD药物：糖皮质激素,给药途径取决于病变部位及病变程度： 静脉给药（甲强龙、氢化可的松）； 口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）； 直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。,IBD药物：糖皮质激素,6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD； 环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD 硫嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效，但CsA一周内即可见效 不作为急性发作期治疗用药（急性重症UC时CsA除外）。,IBD药物：免疫调节剂,减轻或消除IBD的激素依赖； 氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳； UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解； 瘘管治疗首选； CD复发激素治疗后替代用药； 在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；,IBD药物：免疫调节剂,英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药，用于中度-重度 + 标准治疗效果不佳的CD； 英夫利昔（IFX）用于激素难治性重症UC的挽救治疗； 并发感染风险，在TB及HBV较流行的发展中国家尤其在关注,IBD药物： infleximab,Infliximab是于瘘管治疗的唯一用药； 诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问题。其它肿瘤的发生率也可能增高； 若患者对一种抗TNF药物不耐受或治疗失败，换用其它抗TNF药物依然有效。 使用方法： 0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次,IBD药物： infleximab,该药能抑制TNF-a的产生，抑制辅助Th1的活性及增加Th2细胞因子IL-4和IL-5的释放。病例报道对难治性口腔CD有效。有致畸作用。开始使用该药时要监测血常规。,IBD药物： 沙利度胺,甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素； 用于各种CD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖；,IBD药物：抗生素与益生菌,尚无数据表明抗生素对UC有效，但常规作为暴发性结肠炎的经验用药。 尽管目前益生菌已作为很多IBD患者的常规用药，仍无确切证据表明益生菌对UC或CD的有治疗效果,IBD药物：抗生素与益生菌,25%-30%的UC