课件：医疗、工伤、生育保险待遇支付管理.ppt

医疗、工伤、生育保险 待遇支付管理,二OO九年六月,第一部分 医疗保险,一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7天内医疗费 5、家庭病床医疗费, 深圳龙翔医院,二、支付标准 （一）门（急）诊大额,（二）门诊特殊病 I类：肾透析治疗，肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。 II类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病 自2009年5月1日起。癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜列入门特报销。,（三）住院 起付标准 ： 一、二、三级医院设不同的起付标准；第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为：800元、1100元、1700元；第二次及以上住院起付标准分别为：270元、350元、500元。 最高支付限额：是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额，目前标准为5.5万元。 支付比例 ：不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%，退休90%，建国前老工人及市级以上退休劳模95%；一级医院分别支付在职90%，退休95%，建国前老工人97%。,（四）急诊留观转住院 概念 ：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。 急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。,（五）家庭病床 办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。 社区家庭病床的起付标准和自付比例： 起付标准：660元 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人及市级以上退休劳模95%。 最高支付限额：5.5万元 社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。 家庭病床与门诊特殊病起付标准合并,（六）大额医疗费救助 起付标准：5.5万元； 最高限额：25万元。 支付比例：在职及退休80% 老工人、市级以上 退休劳模95,三、登记管理,1、门诊特殊病登记 参保人员患有门特病后，应持本人医保证、医保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。 填写天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表。,2、门诊特殊病的鉴定 以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带医保证原件，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填写门特病登记审批表，专家签字，加盖“医保专用章”。 （1）血友病：血液病医院、总医院 （2）肝移植术后抗排异治疗：一中心 （3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院 狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90、95。,3、住院登记 参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、医保证、医保卡到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院三日内，持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书。 参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。,4、异地就医登记 异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。 本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。 退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。,5、转诊转院登记 在本市内转诊转院的，由转出医院开具转诊转院审批表，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、医保证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。 异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。 转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。 由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。,联网结算,目前本市已有数百家定点医院实现了门诊、特殊病门诊联网结算，参保患者可携带本人医保证、医保卡到上述医院就医，并直接在医院办理医疗费联网结算，不需要再到分中心办理医疗费申报。 注：在门诊联网结算医院，因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障，个人全额垫付”章或“个人全额垫付”章，否则不予受理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。 注：本市定点医院住院时（除当月参保当月发生费用外）发生的费用全部与定点医院结算。,四、医疗费申报（全额垫付）,1、申报材料 （一）门（急）诊大额及门诊特殊病 天津市医疗机构门诊专用收据（社保报核联） 处方、费用清单、检查化验报告（特殊病门诊需要提供） 8号、9号（门急诊大额） 10号、11号（门诊特殊病） 医疗费申报材料交接单 医疗费申报凭证规范承诺书 天津市城镇职工医疗费个人申报支付表 因外伤发生的医疗费用，另需书面情况说明（本人签字、单位盖章）以及门诊病历原件或复印件,（二）全额垫付住院医疗费 医疗机构住院专用收据（社保报核联） 住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录 （以上材料均须加盖医保章） 10号、11号 参保人员全额垫付住院医疗费交接单 全额垫付住院费说明（加盖单位公章） 因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字/单位公章） 医疗保险证复印件,2、申报票据粘贴规范 （一）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组； （二）将每组票据按照时间顺序先后自右向左（自下向上），先内后外，鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上； （三）将所有挂号费粘贴于票据最上方； （四）对全部挂号费及收据按照1、2、3N的顺序编号,标注于收据右下角。 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。,第二部分 工伤保险,一、工伤保险待遇 1、下列待遇由工伤保险基金支出： （一）工伤医疗费； （二）康复性治疗费； （三）辅助器具配置费； （四）生活护理费； （五）一次性伤残补助金； （六）一级至四级伤残职工的伤残津贴； （七）丧葬补助金； （八）供养亲属抚恤金； （九）一次性工亡补助金。,2、下列待遇由用人单位负责： （一）住院伙食补助费； （二）外地就医的交通、食宿费用； （三）停工留薪期的工资福利待遇； （四）停工留薪期的生活护理； （五）五级、六级伤残职工的伤残津贴； （六）一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。,3、待遇支付标准 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。 生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为本市上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。, 被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇： （一）一次性伤残补助金 一级伤残为24个月的本人工资，二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资； （二）按月支付伤残津贴 一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额； （三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。, 被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇： （一）一次性伤残补助金 五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资； （二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴 五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇： 一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资；, 职工因工致残被鉴定为五级、 六级伤残的，经本人提出，可以与用人单位解除或者终止劳动关系；被鉴定为七至十级伤残的，劳动合同期满或者职工本人提出解除劳动合同的，可以解除或者终止劳动关系。由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准为本市上年度职工月平均工资的至个月。五级伤残为个月，六级伤残为个月，七级伤残为个月，八级伤残为个月，九级伤残为个月，十级伤残为个月。,职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： （一）丧葬补助金为6个月的本市上年度职工月平均工资； （二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。 （三）一次性工亡补助金为个月的本市上年度职工月平均工资。,二、工伤事故备案与登记 1、 用人单位应在职工发生工伤事故24小时内同时向区社保分中心和劳动人事局填报工伤事故备案表，进行书面备案。区社保分中心工伤事故24小时备案传真：66270306、84906477 2、职工经区劳动人事局认定为工伤后，用人单位应向区社保分中心填报工伤职工登记表，同时提供以下材料： （1）工伤认定决定书； （2）工伤职工停工留薪期确认通知； （3）诊断证明； （4）本人身份证复印件。,三、工伤认定 1、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 2、 职工有下列情形之一的，视同工伤： （一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,四、劳动能力鉴定 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。 生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。,五、工伤医疗费申报 （一）门诊 1、天津市工伤保险待遇申报（退单）交接表 2、红、兰联收据 3、费用清单、处方、检查化验报告 4、就诊病例 （二）住院 1、天津市工伤保险待遇申报（退单）交接表 2、住院费用收据红、兰联及总明细 3、出院诊断证明 4、各项病例（住院病例、首次病程记录、手术记录、检查化验报告、出院记录等）,六、定点医院 工伤职工必须在本市二级以上医疗保险定点医院就医，就近急救的应在伤情稳定后及时转往定点医院继续治疗。,第三部分 生育保险,一、支付项目及标准 1、支付项目 （一）产前检查费； （二）生育医疗费； （三）生育津贴； （四）计划生育手术费。,2、支付标准 （一）产前检查费（限额支付）,（二）生育医疗费,采取按定额支付方式付费 A、自然分娩3000元； B、人工干预分娩3100元； C、单纯剖腹产3600元； D、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术的3800元。,采取按项目支付方式付费 分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病时，费用分别计算。 A、自婴儿出生前两天（含出生当天）至出院的生育医疗费，由生育保险基金按项目100%支付； B、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费（如药品费、检查费、治疗费等）,由生育保险基金按本市基本医疗保险审核支付标准审核，按85%支付比例支付，对使用B类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增负。,（三）生育津贴 生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有生育服务证的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。 计算方法： 生育津贴=生育津贴日标准乘以享受天数 生育津贴日标准=按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。, 同时具备以上多种情况的，生育津贴享受天数累加计算,(四)计划生育手术费 按定额支付方式付费的项目 放置（取出）宫内节育器200元；更换节育器325元； 流产260元； 高危人工流产600元(必须住院手术)； 引产二级医院1300元、三级医院1600元； 女职工绝育术1000元； 男职工绝育术600元。,按限额支付方式付费的项目 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。 按项目支付方式付费的项目 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。 计划生育手术并发症医疗费 经市、区（县）计划生育并发症鉴定机构鉴定，属于计划生育手术并发症的，其治疗并发症发生的医疗费，符合支付范围规定的费用采取按项目支付的方式在基金中100%列支。,二、经办管理 1、定点医院就医管理,生育保险定点医院：可实施产前检查、生育分娩、计划生育手术、治疗计划生育手术并发症。其中70家医院已全部实现生育住院联网结算以及部分生育保险定点医院实现产前检查费和计划生育手术费联网结算。可提供产前检查服务的医院：只能实施产前检查。 可提供计划生育技术服务的医疗机构：只能实施计划生育手术。 计划生育手术并发症鉴定机构：负责计划生育手术并发症鉴定工作。 长期派驻异地参保人员，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的非民营基本医疗保险定点医疗机构，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。 并由单位到分中心办理登记。,2、登记管理,（一）妊娠登记 已婚参保女职工应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断，并于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，到区社保分中心办理登记手续。填报妊娠登记表，同时提供以下材料： 妊娠诊断证明（加盖诊断证明章及生育保险章，注明妊娠时间、诊断时间及预产期） 化验结果（加盖生育保险章） 生育服务证原件及复印 医疗保险证原件及复印件 代办人身份证原件及复印件 计划生育手术（人工流产术）必须术前进行妊娠登记,（二）住院登记 参保职工在本市生育保险定点医院住院，在联网定点医院办理住院登记的，应持本人医保卡及社保机构开具的妊娠登记表“参保人员留存联”在医院医保科办理生育保险住院登记，特殊情况医院不能办理的在5日内到所属分中心办理住院登记。长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记。填报生育就医登记表，同时提供以下材料： 住院证（加盖生育保险章） 生育服务证原件及复印 医疗保险证原件及复印件 代办人身份证原件及复印件 因计划生育手术住院的需提供术前诊断证明 （加盖生育保险章）,参保职工因在本市无亲属，需回原籍分娩的, 应由夫妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方各自在津均无直系亲属；同时选择1家当地二级以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外），并填报天津市生育保险异地就医登记表（加盖当地社保机构章），于分娩前到社保分中心办理登记。,（三）计划生育手术并发症登记 参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。 计划生育