课件：成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读.ppt

Slide 1,2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及 2006年中华医学会CAP指南解读,Slide 2,CAP病原学状况,Slide 3,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌,肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒a,肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a,病 原,住院患者 （ICU）,住院患者 （非ICU）,门诊患者,发生频率依次降低,Slide 4,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,病 原,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,青壮年、无基础疾病患者,中华医学会指南CAP常见病原体,Slide 5,A组常见病原体+铜绿假单胞菌,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住ICU的重症患者,中华医学会指南CAP常见病原体,Slide 6,中国CAP病原菌流行病学调查,刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2006;29:3-8,30 岁 31 50 岁 51 70 岁 71 岁,Slide 7,中国CAP病原菌流行病学调查,刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2006;29:3-8,Slide 8,中国CAP病原菌流行病学调查,刘又宁,等 中华结核和呼吸杂志,2006;29:3-8,Slide 9,Slide 10,Slide 11,中国老年CAP,GNB高的危险因素 可能误吸 已住过医院 已使用过抗生素 肺有基础疾病,P=0.023,32城市36所医院 老年肺炎 127例 非老年肺炎294 肺炎克雷伯杆菌的分离率,Slide 12,老年肺炎非典型病原菌血清学抗原的检测,肺支 肺衣 军团,Slide 13,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,Slide 14,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,Slide 15,2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%,Slide 16,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.,Slide 17,2006年10家医院600株呼吸道标本肺炎链球菌耐药率(%),对红霉素、克林霉素的耐药率高 对莫西沙星、万古霉素的耐药率低,耐药率(%),Slide 18,2006年10家医院195株PSSP（呼吸道标本）耐药率(%),耐药率(%),Slide 19,2006年2家儿童医院214株PISP（呼吸道标本）的耐药率(%),耐药率(%),2006年2家儿童医院42株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(%),耐药率(%),Slide 21,2006年8家成人医院29株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(%),对左氧氟沙星的耐药率比儿童株高,耐药率(%),Slide 22,推荐抗菌药物治疗,Slide 23,IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗,1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素 大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 内酰胺类联合大环内酯类 3、对大环内酯类具高耐药性（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物,门诊患者分三类：,Slide 24,内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）,住院ICU病人的治疗,作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类,住院非ICU病人的治疗,IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗,Slide 25,不同CAP人群初始治疗 需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南,轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,Slide 26,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南,门诊治疗CAP： 仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗 住院非ICU：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗 住院ICU ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗,新指南 更强调对重症CAP的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗,Slide 27,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS 指南一致,Slide 28,指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南,门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者： 推荐呼吸喹诺酮类联合内酰胺类治疗,Slide 29,早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推荐剂量为750mg ，剂量较前增加 肺链对左氧氟沙星的耐药增加 国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意 重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药,Slide 30,加拿大耐药监测 左氧氟沙星增加细菌对喹诺酮类耐药,加拿大连续近20年肺炎链球菌耐喹诺酮类监测证明，长期应用左氧氟沙星，是细菌对喹诺酮类耐药原因。,Canadian Bacterial Surveillance. Network, July 20. 2004.,Slide 31,应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATS指南,指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.,Slide 32,Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类,吸收缓慢肺炎 不吸收肺炎 进行性肺炎,Slide 33,治疗失败的胸部影像学改变,61%是无反应肺炎 39%是进展性肺炎 治疗失败最主要的原因是感染,Slide 34,抗生素治疗失败的预后,10-25%CAP对抗生素治疗无效 10%危及生命 尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%,Slide 35,治疗反应差,少见病原菌,Slide 36,常见的耐药菌,PR肺链 MDR 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌 MRSA,Slide 37,PRSP引起的Nonresolving pneumonia,(1)过去的半年内接受beta-lactam抗生素治疗 (2)密切接触小儿童 (3)过去的一年内患肺炎 (4)在过去的3个月内因肺炎住过院 (5)在过去的2个月内有HAP,Slide 38,少见病原菌,Slide 39,继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎叶不张,乳腺或结肠癌转移, 肾细胞癌转移或黑色素瘤 支气管源性癌 类癌,Slide 40,处理时机,抗生素治疗24h 临床恶化 抗生素治疗72h 临床情况不稳 抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢,Slide 41,解决治疗失败的程序,寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌 肺部感染病灶引流受阻 模拟肺炎的非感染疾病,Slide 42,对不吸收肺炎的挑战,The challengeof nonresolving pneumonia 关键是要认识影像学吸收的规律,Slide 43,影响胸片吸收因素,宿主 微生物,Slide 44,肺炎完全吸收时间,2周50% 4周66.7% 其它研究完全吸收时间 2周仅12.5% 4周达 41%,Slide 45,肺炎吸收预计时间,VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2003 / POSTGRADUATE MEDICINE,Slide 46,检查,微生物(呼吸道标本 血液 抗原 血清学) 支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检) 放射学检查(CT) 寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位,Slide 47,支纤镜检查的临床意义,支纤镜 277例治疗失败 对细菌诊断帮助大 分枝杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒(腺病毒) 非感染性病因,Slide 48,纤支镜检查的临床意义,El-Solh 纤支镜 52例老年严重肺炎 20例确定肺炎 28例未确定肺炎 4例无呼吸道感染 确定肺炎抗生素更改或停用 50% 未确定肺炎 39%停用抗生素 75%非感染停用抗生素 死亡率无影响 42%,Slide 49,开胸活检,非感染 慢性感染少见原因如TB 真菌 少应用,Slide 50,影像学研究Imaging studies,CT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿, 气腔疾病,间质疾病, 结节 有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸 帮助指导活检,Slide 51,无反应CAP的病因和类型,无改善 早期（治疗72h） ：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热,Slide 52,无反应CAP的病因和类型,恶化或进展 早期（治疗72h） ：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,Slide 53,抗生素疗程,Slide 54,疗程 IDSA/ATS主张：最短5天。或热退后4872h，且CAP相关的不稳定征象不超过1项（生命体征、氧合指标、能口服药物） ERS表示：适宜疗程尚未明确，通常710天，短程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少14天,Slide 55,引起肺实质破坏的细菌如金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌20天 非典型病原菌10-14天,Slide 56,决定抗生素疗程的因素,Slide 57,短程疗法的原则,Hit hard, Stop early 短程的目的 减少耐药 降低费用 增加依从性,Slide 58,短程条件,无免疫功能缺陷 无粒细胞缺乏 血清白蛋白正常 依从性佳,Slide 59,细胞外生长 迅速 细胞内生长不宜使用,Slide 60,感染部位,无生物膜形成 无异物存在 非威胁生命的感染 非封闭腔隙感染 组织环境因素 早期感染,Slide 61,药物,杀菌剂 起效快 不易诱导突变 穿透性强 作用于非分裂相细菌,Slide 62,短程治疗临床疗效,Dunbar 多中心随机双盲 530例CAP 左氧750 qdx5 左氧