课件：肩周炎社区.ppt

1,肩关节周围炎 诊断与治疗 中日友好医院 孙启良,2,肩关节周围炎（肩周炎、冻结肩、五十肩等）是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。 其临床特征为肩痛、活动限制和肩周肌肉萎缩。,3,肩周炎的症状和体征,肩关节周围疼痛 肩关节活动受限 肩关节压痛点 肩峰下、肱二头肌腱、冈上肌、小圆肌等处 肌肉萎缩 以三角肌最为明显,4,肩周炎的病理基础是肩关节周围软组织的退行性变或因制动等原因导致肩关节的挛缩。 由于肩周炎的病因很多、常难鉴别，所以长期以来许多医师已习惯于“肩周炎”这样一个笼统的诊断。 笼统的诊断可能导致盲目的治疗。,5,近年来，国外肩关节外科文献中“肩关节周围炎”这一诊断，已逐渐被更具体的定位定性诊断所替代,从而提高了临床疗效。,6,肩袖损伤、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、喙突炎、喙肱韧带炎、肩关节不稳定、撞击综合征等。,常见诊断包括：,7,肩关节复合体（shoulder complex）,肩关节复合体是研究肩关节的生物力学及功能解剖的基础。 包括 三个解剖学关节 二个功能性关节 是人体活动范围最大的关节。,8,肩锁关节,第二肩关节,肩胛胸廓关节,盂肱关节,胸锁关节,喙突,肩关节复合体,9,盂 肱 关 节 肩 锁 关 节 胸 锁 关 节,三个解剖学关节,10,三个解剖学关节,11,二个功能关节,肩胛胸廓关节 （scapulothoracic joint） 肩峰下关节 （第二肩关节，2nd joint of the shoulder）,12,13,肩胛胸廓关节活动演示,14,15,翼状肩,前锯肌的作用是将肩胛骨与胸壁贴近，因此，增强这两块肌肉的力量可以防止上述问题发生。,16,17,二个功能关节: 第二肩关节,第二肩关节,18,喙肩弓和肩袖（腱袖）,由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的四块肌腱共同组成 四腱以扁平的腱膜牢固地附着于关节囊的外侧和肱骨外科颈，有悬吊肱骨、稳定肱骨头于肩胛骨的关节盂，协助三角肌外展肩关节的作用,19,协助三角肌外展肩关节,20,肩胛下肌收缩可以把肱骨头压向关节盂，使肱骨头内旋，并顶压肱骨头前方，使头向后推，防止肩向前半脱位。 冈上肌可防止肱 骨头向上半脱位。 冈下肌、小圆肌 作用可使肩外旋。,肩袖作用示意,21,肩峰下滑液囊： 在冈上肌腱和肩峰之间 三角肌下滑液囊： 位于关节囊与三角肌之间,肩关节滑液囊,22,滑液囊,23,滑液囊,24,肩周炎的康复评定,疼痛 稳定性 功能 活动度 肌力,25,相关检查,26,无痛,无痛,痛弧,肩外展痛弧（60120）,27,肩关节疼痛弧,肩关节外展时 冈上肌肌腱炎或肩峰下滑膜囊炎患者 在 60120范围内有疼痛,28,肩峰下撞击综合症,上肢抬起时，位于肱骨大结节处的肌腱及软组织被挤轧在肱骨及喙肩弧之间，有可能使有关的肌腱及软组织发炎受伤，肌腱或关节囊充血及水肿可使喙肩弧的空间更为狭窄，使肩关节的正常生物力学特征受到干扰，引起痛楚，导致肌肉功能受抑制，产生代偿动作或姿势。,29,肩峰下撞击的理论首先由 Neer 于1972年提出，他阐明了肩峰、喙肩韧带、肩锁关节在肩峰下撞击中的作用，并将肩峰下撞击分为三期，第三期即导致肩袖部分或完全撕裂。,30,肩峰曲度,构成肩弓的肩峰根据曲度的不同分成3型(Morriison,Begliani): I型平，型微屈，型曲度大近似钩状，因而最易将肩袖磨损。,31,肩关节外展60- 90时，大结节与肩峰开始接触(图1)；抗阻时，大结节与肩峰之间的压力增加，更易于诱发出肩峰下的疼痛(图2)；而牵拉时，大结节与肩峰分离，两者之间的压力下降，疼痛减轻或消失(图3)。,外展抗阻试验与牵拉试验,32,肩肱节律,在肩部上举运动中，盂肱关节与肩胛骨在胸壁上旋转活动所占比例为2:1。病理状态下此运动节律失去协调，出现功能障碍,33,肩肱节律,S/H=30/60=60/120=1/2,34,肩关节内收 - 外展检查,35,肩关节疼痛的X线检查,36,X线检查（）,石灰盐性肌腱炎 / 滑囊炎 肩肱及肩锁关节骨性关节炎 肩袖完全断裂： AHI 狭窄（7mm； 正常10 - 11mm） 肩关节不稳定、肩关节半脱位 其它：感染 （化脓、结核、RA等） 关节游离体 代谢疾患（痛风等） 软骨肿瘤,37,石灰盐性肌腱炎,38,AHI 的测量方法,AHI,肱骨头中心,39,肩关节周围炎的治疗,40,急性期,物理治疗 以解痉止痛为主 运动疗法 按摩与推拿 较轻的手法 药物 非甾体消炎止痛药 局部封闭等,41,粘连期,运动疗法 下垂摆动练习 体操棒练习 肩梯或爬墙练习 吊环练习 肌力练习 按摩与手法 物理疗法 以改善血液循环、松弛肌肉为主 其他：针灸等,42,口服消炎镇痛药物 痛点局部封闭,(一)一般治疗,43,急性期针对肩部软组织的炎症和水肿，治疗以消炎止痛为主 粘连期则针对组织粘连、关节功能障碍，采用松解粘连，促进关节运动功能恢复的方法。运动训练旨在改善血液循环，牵伸挛缩组织，松解粘连，扩大肩关节活动范围，对抗肌肉萎缩,（二）运动训练,44,1.急性期应相对制动 2.下垂摆动练习 环绕划圈摆动和钟摆样摆动练习,45,应在无痛或轻痛范围内进行爬墙、爬肩梯、滑轮器、体操棒等训练。 每次1015min，12次d,3.关节活动度练习,46,悬吊滑轮训练,47,悬吊牵伸,48,体操棒训练,肩关节外展,49,前举,后举：肩胛骨内收/肩外旋,50,臂回旋,臂后举,肩胛骨内收/肩内旋,51,臂上举,屈膝臂上举,肩上举内/外旋,52,4.肌力训练,抗阻肩周肌力训练,53,肩关节内旋，可训练背阔肌对肱骨头向下的稳定性,54,肩关节前屈可加强前锯肌的训练使肩胛骨更贴近胸壁,55,等长训练：前臂内/外旋,56,等长训练：外旋力/内旋力,57,等长训练：后伸及外展肌力,58,59,60,(三) 物理治疗,1.超短波疗法 患部对置，无热量或微热量，时间10-15min，每日一次，疗程酌情而定。 2.脉冲磁疗法 两个磁头于病灶区对置，频率40-60次/min，0.8T，时间15-20min,10-15次。 3.超声波疗法 将超声头紧密接触患部，作缓慢环形移动，0.7-1.2W/cm2，时间5-8min，每日1次，10-15次。,61,采取作用于浅层组织和深部肌肉的一些手法进行治疗, 目的是缓解疼痛、松解粘连、恢复动能。,（四）手法治疗,62,1关节松动术 （joint mobilization）,手法治疗,63,基本手法 分筋手法：双拇指或单拇指在患处与纤维方向垂直左右弹拨，起到分离粘连、疏通经络，促进局部血液循环的作用。慢性损伤以该手法为主。 理筋手法：双拇指或单拇指将移位的软组织（韧带、肌腱、肌纤维、神经等）扶正，再顺纤维方向按压、复平，使其恢复正常或原解剖位置，适应生理功能。急性损伤多用此手法。,2冯氏手法,64,肱二头肌腱长、短头 冈上肌腱抵止端 小圆肌、冈下肌抵止端 提肩胛肌抵止端 小菱形肌抵止端 大菱形肌抵止端,触诊痛点,65,肩关节前侧肌肉,胸大肌,大圆肌,喙肱肌,肱二头肌腱长头 肱二头肌腱短头 冈上肌腱抵止端,66,肩关节后侧肌肉,冈上肌,冈下肌,大圆肌,小圆肌,三角肌,小圆肌抵止端 冈下肌抵止端 提肩胛肌抵止端 小菱形肌抵止端 大菱形肌抵止端,67,触知肱二头肌长头或短头及喙肱肌抵止端 判断：长、短头肌腱有无高隆、扭结、变硬、挛缩、粘连 手法：分筋、理筋、镇定手法。急性期理筋为主，慢性期用单拇指触诊法，弹拨、分离二肌腱抵止端，之后拇指下压，使之平复，再配合药物治疗，效果满意。,上臂后伸-外展位,68,69,触知肩峰下冈上肌抵止端 判断：冈上肌肌腱条锁状、肩峰下滑囊肿大 手法：单拇指分筋法复平、理顺冈上肌抵止端，并分 拨肩峰下滑囊，促进炎症消退，症状缓解。,上臂平肩位,70,71,屈肘-患侧手抱对侧肩位,触知冈下肌、小圆肌、大圆肌抵止点; 2. 提肩胛肌、大、小菱形肌斜方肌、骶棘肌的肌腹及其抵止端; 判断：痛点,72,1.上臂后部痛点：双拇指触诊法沿冈下肌、小圆肌、大圆肌肌纤维垂直方向，上下分拨肌腹及抵止端后，用拇指尖的挠侧紧压抵止端，取镇定手法约10秒钟，再顺肌纤维的方向将其舒平、理顺。,手法：,屈肘-患侧手抱对侧肩位,73,74,2.肩胛骨内缘：沿肩胛骨的内上方，将提肩胛肌及副神经拨正(手可触及一绳索状物,来回滚动病人感到麻、痛) 然后,手掌鱼际部沿肩胛骨脊柱缘顺压二遍,或在肩胛骨内缘的中点和下点，用拇指分筋理筋手法，分拨按压顺正肌筋。,屈肘-患侧手抱对侧肩位,75,76,应仔细查体，明确诊断，不得盲目牵拉，造成新的损伤。,（五）注意事项,77,预防肩周炎的健康教育 （讲义P178）,78,Thank You!,