课件：第八章慢性疼痛.ppt

第八章 影响慢性疼痛的心理社会因素,健康心理学,主要内容,一、疼痛概述 二、疼痛的维度 三、疼痛的生理基础和相关理论 四、慢性疼痛的类型 五、影响疼痛的心理社会因素 六、疼痛的测量 七、慢性疼痛的干预方法,疼痛的定义,Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage , or described in terms of such damage. The international Association for the study of pain (IASP) 疼痛是一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历。 国际疼痛研究协会(IASP) 主观体验、不愉快的、自我保护,疼痛的特点,发病率高 预后差 疗效不佳,疼痛治疗的基本方法,药物疗法，如全身或局部给予恰当的镇痛药物； 神经阻滞疗法(neural blockade therapy)，如用药物阻断神经传导； 手术疗法和心理治疗方法等。 传统疗法，如针灸、按摩、冷冻、热疗、理疗等；,疼痛是机体受伤的保护性警告信号 疼痛影响生活质量，造成严重的心理障碍,疼痛的临床意义（疼痛的双重作用）,疼痛的影响,限制活动，减少食欲， 影响睡眠，耗竭体能， 产生忧郁、恐惧，甚至丧失生的希望。,疼痛慢性迁延的恶性循环,各种刺激作用于机体 受损部位组织释放致痛物质 作用于痛觉感觉器 痛觉冲动 沿传入神经传导到脊髓 丘脑 大脑皮质 疼痛,疼痛发生机制,疼痛的理论,人类早期对疼痛的认识（神的惩罚） 17世纪笛卡尔专一性理论（特异性理论）； 型式理论认为：“刺激强度与中枢总和是疼痛的关键性决定因素” 1965年，Melzack和wall“门控制理论”（闸门控制理论）,疼痛的维度,突发性与慢性疼痛(6个月为限) 恶性与良性疼痛 心理原因与生理原因的疼痛,慢性疼痛的类型,鬼魂肢节疼痛（幻肢痛） 灼痛 神经痛（糖尿病、带状疱疹、三叉神经）,糖尿病性神经痛,临床表现： 10%为起病表现 50%糖尿病患者终生内会发生 25%-33%的神经病伴随有疼痛 疼痛可为表浅（烧灼，针刺，异常性疼痛），也可是穿刺痛、电击痛、深部胀痛或痉挛痛,慢性疼痛的类型,鬼魂肢节疼痛（幻肢痛） 灼痛 神经痛（糖尿病、带状疱疹、三叉神经） 创伤事件后的疼痛症状（神经痛有关，常见腰痛） 慢性腰痛,慢性腰痛,80%的人一生中都会出现腰痛 脊柱退行性变（椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱）、感染（结核、妇科、风湿）、肿瘤、泌尿系结石 不明原因的腰痛占绝大多数 与个性特征关系不明 治愈率低（生物反馈技术：改变神经肌肉的活动但不能改变疼痛） 中医的优势,影响疼痛的社会文化因素,种族文化（爱尔兰人和意大利人，四组妇女） 宗教信仰（大宝森节、海南军坡节） 文化种族为小部分变量，疼痛的性质及个性更重要 三种社会因素如何影响慢性疼痛,影响疼痛的人口和个性因素,性别 性格（外向性格，神经症）,影响疼痛的其他因素,学习 认知（战士与平民，癌痛） 注意 抑郁 疼痛引发抑郁（283例心梗患者，发病810天后，45%的患者有抑郁，其中80%为重度抑郁，经过三四个月后仍有33%的患者存在抑郁障碍）； 疼痛为早期抑郁或隐匿性抑郁患者的早期表现，抑郁患者伴发疼痛（2/3）； 互为因果； 二者有共同的发病基础（NE、5-HT、DA等紊乱），丛集性头痛常伴有自杀观念和行为 抗抑郁治疗可有效缓解疼痛； 焦虑多发生在急性疼痛时,疼痛测量,对实验室疼痛的测量 对临床疼痛的测量,疼痛测量,数字分级法 视觉模拟法 口述言词评分法 面部表情法 疼痛问卷表 其他方法,21,数字分级法（NRS 法）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10重度疼痛 此方法在国际上较为通用。,2019/4/16,22,(2) 视觉模拟法 (visual analogue scale ，VAS),划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。（不适合文化程度低或认知损害患者）,2019/4/16,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,23,(3)口述言词评分法 (verbal rating scales ，VRS 法 ),0 级：无疼痛。 I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II 级( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,2019/4/16,24,(4) 面部表情法 Wong-Baker 脸适用于 3 岁及以上人群,25,(5)疼痛问卷表,麦吉尔疼痛问卷表（ McGill pain questionnaire ，MPQ) 110 组为感觉类(sensory)，1115 组为情感类(affective)，16 组为评价类(evaluation)，1720 组为其他相关类(miscellaneous) 疼痛评估指数(pain rating index，PRI)：根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数字(序号数)，所有这些选出词的数值之和即疼痛评估指数。PRI 可以求四类的总和，也可以分类计算。 现时疼痛强度(present pain intensity，PPI)：用6 分NRS 评定当时患者全身总的疼痛强度。即05 的疼痛强度：无痛(0 分)；轻微的疼痛(1 分)；引起不适感的疼痛(2 分)；具有窘迫感的疼痛(3 分)；严重的疼痛(4 分)；不可忍受的疼痛(5分)。所以现时疼痛强度评估实际上是6点口述分级评分法。,26,(5)疼痛问卷表,简化麦吉尔疼痛问卷表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ) 仅由11 个感觉类和4 个情感类对疼痛的描述词以及PPI 和VAS 组成。所有描述词均用03 分别表示“无”、“轻”、“中”和“重”的不同程度。 由此可以分类求出PRI 或总的PRI。,27,(5)疼痛问卷表,疾病行为问卷（Illness Behavior Questionnaire，IBQ）,疼痛控制技术,疼痛控制（pain control）：对曾经受到的伤害不再有感觉、或虽有感觉但没有痛感、或虽有痛感但不在乎、或虽痛但能忍受。 药物控制（止痛药、麻醉药、抗抑郁药） 手术控制（切断疼痛相关神经纤维）,减轻慢性疼痛的心理社会方式,放松技术（呼吸、冥想、符咒） 催眠 1829年，法国外科医生克洛凯，成功利用催眠实施了一例乳腺癌切除手术 分心（体育运动或军事任务个体） 引导意象 鼓励病人勾画出一幅和平、相对静止的景象。一位接受化疗的病人描述：在我接受化疗时，我会想象自己正看着窗外，望着那些树，看见树叶在风中飘来飘去。或者想象大海，看着潮起潮落，我希望“它可以带走一切”。 采用攻击性意向的病人：我想象着癌症是条巨龙，化疗是大炮，在接受化疗时，我想象它在炮轰这条巨龙，把它轰得粉身碎骨。,减轻慢性疼痛的心理社会方式,强化技术以减轻疼痛行为，增加非疼痛行为为目的 疼痛行为服药、拒绝工作、寻求治疗、抱怨自己的疼痛、不活动、卧床不起、减少社会活动 非疼痛行为活动 的增加、服药和寻求治疗的减少以及减少关于疼痛的话题 1.医护人员和家庭成员不对疼痛行为给予强化 2.对非疼痛行为给予强化 3.定时服药，以减少药量,减轻慢性疼痛的心理社会方式,生物反馈技术 生物反馈（Biofeedback）是采用电子仪器准确测定神经肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状况，并把这些信息有选择地放大成视觉和听觉信号，然后反馈给受试人。 帮助受试人逐步了解原来并不为他所感知的肌体状况的变化过程，通过学习与控制仪器所提供的外部反馈信号，从而学会自我调节内部心理生理变化，达到预防和治疗特定疾病或优化生理心理状态的目的。 仪器设备反映出一些没有觉察到心理生理过程，并有意识地控制。 肌电、皮温、脉搏、血压、脑电,减轻慢性疼痛的心理社会方式,认知-行为干预 鼓励病人将问题从“势不可挡”重新定义为“可以控制”； 让患者相信疼痛控制技术是必要的，可以学会的； 鼓励患者从被动接受者变为主动、资源丰富、有能力、能辅助镇痛的个体，提高其自我效能感； 让患者学会控制自己的思想、情感、行为，如引导病人进行积极的自我对话； 鼓励病人将成功归功于自己的努力 改变健康习惯,疼痛管理程序,第一个疼痛管理程序由西雅图华盛顿大学约翰博尼卡于1960年创立。 聚集多学科专家（临床各科室、精神病学家、神经病学、风湿病学、认识、行为、心理学专家） 目标：即使不能完全消除疼痛，也要使病人尽可能地减少疼痛、增加活动水平、减少残疾感，还要帮助他们回到工作岗位上，过上有意思、有价值的生活。 步骤： 初始评估（包括疼痛、疼痛行为、情绪、心理功能及使用疼痛管理的意愿程度） 制定个性化的治疗目标 管理程序的内容（教育、训练用药讨论、社交技巧、体重控制、营养、放松技术、锻炼、拉伸练习） 随访,小结,疼痛与心理、社会因素密切相关，其机制有待进一步揭示； 疼痛是一种生理、心理和行为体