课件：鼻咽癌的靶区勾画.ppt

鼻咽癌放疗靶区勾画,鼻咽癌放疗的发展 放疗前准备及靶区设置 鼻咽癌的精细局部解剖 CTV靶区提示 计划评估-ICRU83 Case+经验,鼻咽癌放疗-从传统-3D-IMRT-,IMRT的物理优点,适形 对特定区域给予非均匀性剂量 解剖 生物学 功能影像 减少正常组织剂量 提高肿瘤剂量 剂量分布,IMRT适用于鼻咽癌,对放射线较敏感-生物适用 器官移动度小，固定-技术适用 危及器官多-解剖适用 靶区不规则 常规高剂量区很难与靶区适形 正常组织限制 M相对低，LC的重要性-剂量效应 生存期长，生活质量要求高,放疗前准备,放疗前准备,诊断-分期 MRI CT PET 其他功能影像 患者及医师的沟通 评估患者可能受益的情况（循证/NCCN） 靶区设计 确定本中心系统误差及摆位误差的范围及平均值 定义危及器官的限制剂量/体积,放疗前准备-影像学,CT 平扫+增强 头顶-锁骨头下3cm 3mm层厚 颈肩膜固定（张口含口塞） CT/MRI融合 骨性标志/感兴趣区平面 颈部可按CT勾画,现代IMRT靶区,GTV 医学上诊断水平趋于多元化 物理/解剖靶区 CT MRI 功能影像靶区 DWI MRS PET 分子靶区（MTV）/生物靶区（BTV） CTV 超过手术局控理念，解剖 肿瘤放射生物学 侵犯行为 分子转归 靶区挑战是亚临床病灶 CTV,靶区名称及定义 GTVnx 影像/纤维镜 GTV-LN 影像/触诊 CTV1 高危亚临床靶区 CTV2 低危亚临床靶区 CTV-LN 淋巴结预防靶区 PTV 计划靶区,鼻咽精细解剖,鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm，前后径2-3cm。 顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2。 侧壁：腭帆张/提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。 前壁：鼻后孔/鼻中隔后缘 底壁：软腭背面。,颊间隙,脂肪垫,咀嚼肌间隙,翼外肌,翼内肌,咽后间隙,颈血管,咽旁间隙,鼻咽黏膜,椎前间隙,头长肌 头长提肌,中层，颈深筋膜,深层，颈深筋膜,腭提肌,腭帆张肌,鼻咽癌常见浸润途径,上：颅底，蝶窦，颅内,下：口咽，软腭,前：鼻腔，上颌窦,后：咽后间隙，斜坡，颈椎,两侧：咽侧间隙,鼻咽与颅底解剖,颈动脉管 棘孔 卵圆孔 岩碟裂 破裂孔 翼突,颅底内面观,III IV V1,VI,颅底解剖-颅前窝,大脑额叶 筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝 鼻腔及眼眶,颅底解剖-颅中窝,两侧部容纳大脑半球的颞叶 蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔 海绵窦 孔、裂、压迹 视神经孔 眶上裂（眶上裂综合征） 动眼，滑车，外展，眼神经损伤 同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大 额部皮肤感觉和角膜反射消失 圆孔 卵圆孔棘孔 三叉神经压迹 破裂孔,颅底解剖-海绵窦,脑垂体,动眼,滑车,展,三叉眼支,三叉上颌支,颈内A,颅底解剖-海绵窦,海绵窦 硬脑膜二层间的腔隙构成的窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙 前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端 神经外科重要结构 海绵窦外壁 /Parkinson三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜坡的硬脑膜决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织 海绵窦综合征 眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪 , 额感觉减退或消失 , 角膜反射消失,海绵窦前及中央部层面,海绵窦前部/圆孔/上颌支,海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支,棘孔 破裂孔,颅底解剖-翼腭窝,上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙 内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经和翼腭神经节 翼腭窝的交通 向后-圆孔-颅中窝 向后下-翼管-破裂孔 向下-腭大孔-口腔 向外-翼上颌裂-颞下窝 向内-蝶腭孔-蝶筛隐窝、鼻腔 向前上-眶下裂-眼眶,海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支,颅底解剖-颅后窝,前界 颞骨岩部和枕骨斜坡 后界 枕骨和颞骨乳突部 枕骨大孔 舌下神经管 颈静脉孔 9-12,颅底解剖-颅神经,舌咽迷走N,CTV靶区提示,解剖学提示 咽部筋膜与间隙 鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张提肌附于颅底，形成咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm。 咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神经节。 咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上缘。咽后外淋巴引流区-咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后下可达C3水平(3-15%)。Rouvier。 椎前间隙,间隙(神经/动静脉/脂肪/淋巴)：颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通 咽旁间隙与咽后间隙相通 间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关 咽后间隙密切与淋巴转移相关 椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨 颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/顶侧壁，并有孔道。 间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软/硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。 颅底孔道。,CTV靶区提示,病理学提示 头颈病理研究：GTV周围肿瘤细胞向外周扩展时密度逐渐减小，通常0.5-1cm。 头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵18%。鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网，易沿黏膜下扩散，即使GTV仅位于一侧壁，对侧壁仍有一定受侵几率。 头颈病理研究：腭帆张提肌-翼内肌-翼外肌-咀嚼肌受侵逐渐递减。肌肉也可为天然屏障,CTV靶区提示,CTV1：整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/肿瘤极易侵犯的范围 咽旁间隙受侵：翼内肌，卵圆孔破裂孔，舟状窝(翼内外板) 咽后淋巴结转移：咽旁，翼内肌，舟状窝，颈动脉鞘 椎前肌/头长肌受侵而骨未受侵，CTV1只包骨皮质。屏障。 仅有鼻咽黏膜受侵， CTV1不包骨皮质。,CTV2：包括CTV1 仅有鼻咽黏膜受侵， CTV2包骨皮质 头长肌受侵而骨未受侵，CTV2包骨髓腔 根据侵犯途径，考虑以下部位： 鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁，颅底，斜坡，岩骨尖，椎体 前：鼻腔后部/上颌窦后壁前5mm 上：部分后组筛窦，颅底（蝶窦底/卵圆孔破裂孔） 下：C2中份 侧：翼突/咽旁，颅底病变层面需包卵圆孔外侧，颈动脉管及对海绵窦侵犯潜在-棘孔,基于精细解剖的鼻咽癌海绵窦受侵规律的初步分析,纳入我科2009-2011年经病理学确诊的初治鼻咽癌60例。 受侵常表现为3个壁同时受侵（89.47%），1-2个壁受侵者仅为10.53%。后壁（94.74%）和下壁（89.47%）为最常见受侵部位，其次为外侧壁和内侧壁（均为71.05%），前壁受侵相对较少（34.21%）。 前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（OR=10.454、13.034，P均0.05），下壁受侵与破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关（OR=7.325、8.426、3.570、2.584，P均0.05），外侧壁受侵与卵圆孔受侵相关(OR=5.901，P0.05),2366例,CTVLN靶区,颈部淋巴结引流区 颈深上中下淋巴结 二腹肌淋巴结 锁骨上淋巴结 颈后淋巴结 咽后淋巴结 颌下/颏下淋巴结,EORTC/RTOG/GORTEC,V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236,咽后淋巴结 内侧组 C1-2，临近中线 外侧组 C1-3 咽壁外测临近A/V 常见咽后淋巴结转移部位 部位 例数 % C2椎体 68 63 C2-3椎间盘 20 19 C3椎体 6 6,淋巴结阳性的判断 最短径1cm 伴坏死（不论大小） 多个融合 包膜侵犯 咽后淋巴结阳性的判断 任何内侧组 外侧组0.5cm 坏死,B区照射 原则上不作为常规CTV B区阳性/该区阳性淋巴结切除术后 A区阳性3cm或包膜外受侵 同侧全颈多区淋巴结受侵4 侵犯鼻腔后1/3，软硬腭,齿槽等,基于解剖/影像的淋巴结引流区勾画 乳突尖出现平面，二腹肌出现，区出现（颈静脉出颅处）-蝶形 约舌骨平面，咽后LN消失，引流区左右分开向后至胸锁乳突肌后缘，区出现-八字形 若照射B区则应包括颌下腺 如分野照射，环状软骨/甲状腺出现平面,13个研究，411篇原始文章，2920例,目前有关淋巴结的研究,选择性淋巴结区域照射 N0：97例，中位随访7.5年。上颈（II, III, VA） 50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.下颈（IV,VB)：5例颈淋巴结复发：4例II区，1例 IA+原位鼻咽复发。 N1：52例，中位随访29月。双侧上颈高危（II, III, VA）：60Gy，同侧下颈锁骨上（IV,VB)：54-60Gy，对侧下颈锁骨上：1例颈淋巴结复发：3年OS，PFS，LFS，NFS，DMFS，92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% ，94.1%，单多因素T分期和年龄，选择性淋巴结照射不是影响预后的因素,剂量分割照射方式 2013版NCCN： T1N0M0：根治性RT+选择性颈部RT T1N1-3；T2-4，any N：同步RT+CT-CT 同步RT+CT 新辅助/诱导CT+同步RT 单RT：66-70Gy 中及低危（怀疑亚临床)：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting) 同步：高危：70Gy 中及低危（怀疑亚临床）：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting),靶区总结与提示,解剖认识决定靶区勾画 精细局解决定对肿瘤侵犯行为 (卵圆孔,棘孔与海绵窦) 从手术术式获取靶区勾画经验 颌面外科 神经外科 头颈外科 部位认识 病理认识 肿瘤行为的综合观 分子认识 放射剂量及分割 靶区勾画的第二关(Dose painting),临床剂量学分析,颞叶剂量比较 自适应放疗的左右颞叶剂量（D05/D 1cc/D01）均低于单程计划，有统计学差异,（p0.05）。,颞叶损伤的相关预后因素,分割剂量2Gy时放射性颞叶损伤发病率为6.4%（21/190）明显低于分割剂量2Gy/F颞叶损伤发生率（12.6%）(PO01)； 年龄50岁时患者颞叶损伤率为14.1%，显著高于50岁患者颞叶损伤率（7.6%）(PO01)。 TP和PF化疗方案对放射性颞叶损伤发生率无明显（P0.05）。 与单程调强放疗相比，自适应放疗可以显著降低局部晚期鼻咽癌患者颞叶损伤发生率，年龄和分割剂量是重要的影响因素。,治疗中靶区体积缩小造成的剂量偏差？修改计划的必要性,ART,Study of The Necessity of Multiple Replanning During The Course of Intensity-modulated Radiotherapy for Patients With Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma“ ASTRO Poster Number: 2721,治疗评估 临床第一,正常组织的评估(生存质量与肿瘤妥协) 多级高危器官的分级(不同情况的辨证观) 高危器官与功能器官(安全第一、动态管理) 医学知识的综合(多疾病状态的健康评估) 物理设计的评估(治疗计划设计的目标) 肿瘤靶区的目标