课件：月份化脓性脑膜炎.ppt

化脓性脑膜炎 （purulent meningitis）,儿 科 胡秀丽,一、【概述】,临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。 病死率仍在5%-15%,约1/3幸存者遗留 各种神经系统后遗症。,二、【病因】,（一） 病原菌： 大肠杆菌、绿脓杆菌 新生儿期 金黄色葡萄球菌 与2个月 B组溶血性链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌 生后2月至儿童期 肺炎链球菌,（二） 机体免疫状态： 年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系 统缺陷 脾功能异常 长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病,二、【病因】,（三） 解剖缺陷（先天性畸形）： 脑脊膜膨出 皮样囊肿（皮肤窦道） (四) 在我国很少发生B组溶血性链球菌 颅内感染。,二、【病因】,三、【流行病学】,任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1个月5岁。 传播途径：1.通过血流、呼吸道分泌物或飞沫。 2.邻近组织器官感染。 3.与颅腔存在直接通道,细菌直接进入蛛网膜下腔。 季节：脑膜炎双球菌冬春季，散发或局部流行。 B型流感嗜血杆菌冬季，2个月- 2岁， 50%1岁。 肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血 清型冬季。1岁。,四、【病理】,（一） 充血、水肿、炎性渗出： 全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基 底池和脊髓表面。 （二） 血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、 脑梗塞） （三） 脑室管膜炎 （四） 脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压,四、【病理】,（五） 脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下 积液。 纤维素渗出脑膜粘连脑室孔阻塞 炎性粘连蛛网膜颗粒 脑积水 萎缩 C.S.F回吸收障碍,四、【病理】,（六） 颅神经损害： 视神经失明 面神经面瘫 听神经耳聋,五、【发病机理】,感染灶 菌血症 血脑屏障 （细菌） 邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖,六、【临床表现】,（一） 发病： 1、急性：多系脑膜炎双球菌所致，呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC。 2、亚急性：多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所 致，于发病前数日常有上感或胃肠道症状。,六、【临床表现】,（二） 症状与体征： 1、前驱症状：U.R.I、胃肠道症状 2、典型症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。 3、皮疹 4、体征：前囟隆起，脑膜刺激征（+） 颅神经麻痹 脑疝：心率，B.P、瞳孔、呼吸变化,3月及新生儿化脑表现多不典型： 1. 体温可高可低。 2. 高颅压征不明显。 3. 惊厥不典型。 4. 脑膜刺激征不明显。,七、【并发症】,（一）硬脑膜下积液：15%-45%发生率 无症状达85-90%。 1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。 特点:1. 治疗中体温不退，或热退数日后复升 2. 病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、 呕吐、惊厥、意识障碍等。 3. 头颅透光试验（+），脑CT（+） 4. 硬膜下穿刺,正常者积液2ml,蛋白定量0.4g/L 积液者：液体量增多，少数可呈脓性。,七、【并发症】,（二） 抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症)：炎症累及下丘脑和垂体后叶致抗利尿激素分泌不当。 低钠血症、血浆低渗透压脑水肿 烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血清钠130mmol/L。,七、【并发症】,（三） 脑室管膜炎：G-杆菌感染，诊治不及时 者在治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍，CSF异常，脑CT示脑室稍扩大。 病死率致残率高,七、【并发症】,（四） 脑积水 脑脊液由侧脑室脉络丛产生，经第三脑室、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下腔内。 流出通道阻塞 非交通性脑积水 炎症破坏蛛网膜颗粒 交通性脑积水,七、【并发症】,（五） 其他：失明、失聪、EP、MR。,八、【实验室检查】,（一）外周血象：白细胞核左移现象。 （二）脑脊液检查： 常规：压力、外观混浊、 wbc1000106/L，中性粒细 胞为主。 生化：糖明显降低， 1000mg/L，氯化物正常。 涂片与培养：病原学诊断依据。,八、【实验室检查】,（三） 其他实验室检查： 1、 血培养 2、 皮肤瘀斑涂片 3、 脑脊液特殊检查 对流免疫电泳法（CIE）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎 双球菌A、C、Y、W135等。 乳胶颗粒凝集法：较CIE更敏感，还能检出B组链球菌。 C反应蛋白： 肿瘤坏死因素（TNF）： 4、 头颅CT：适用于有并发症患儿。,九、【诊断与鉴别诊断】,（一）强调早期诊断：临床症状+体征+C.S.F （二）不典型病例的诊断：无菌性脑膜炎C.S.F变化 （三）鉴别： 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑膜炎双球菌脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 （四）正常、化脑、结脑、病毒脑的脑脊液改变,十、【治疗】,（一）抗生素治疗： 1.用药原则： 敏感、早期 大剂量 能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量 静脉给药 足够疗程 注意药物的配伍禁忌,十、【治疗】,2. 病原菌不明： 氨苄青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天， 或+青霉素40万单位-80万单位/kg/天10-14天 头孢曲松钠（Ceftriaxone） 100mg/kg/天 头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/ 天 万古霉 素vancomycin40mg/kg/d 氯霉素100mg/kg/d,十、【治疗】,3. 已知病原菌： 新生儿脑膜炎： B组链球菌： 氨苄青或青霉素14-21天 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌: a.头孢呋辛钠（Cefuroxime）3周以上或至 C.S.F无菌后2周。 b.氨苄青+庆大,十、【治疗】,肺炎链球菌：青霉素30万单位-60万单位/kg/天 静滴10-14天(2-3周)， 耐药者：头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯 霉素。 流感脑：氨苄青200mg/kg/dx10-14天(2-3周) (4)脑膜炎球菌：首选青霉素（7天）,十一、【其他对症支持治疗】,（一）监护、水电平衡 （二）高热、惊厥、感染性休克 （三）颅内压增高，脑疝 （四）地塞米松0.6mg/kg/天,分4次静滴2-3天(抑制炎症因子产生，减轻脑水肿颅高压）,十一、【其他对症支持治疗】,（五）并发症治疗： 1.硬膜下积液：穿刺，每次积液15ml/侧。可注 入抗菌素，必要时外科处理。 2.脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。 3.脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。 4.脑积水：手术治疗。,十二、【常见护理诊断】,（一）体温过高 与细菌感染有关 （二）潜在并发症 颅内压增高 （三）有受伤的危险 与惊厥发作有关 （四）营养失调：低于机体需要量 与摄入不 足、机体消耗增多有关,十三、【护理措施】,（一）维持正常体温 高热时卧床休息，当体温超过38.5度时应及时给予降温处理，以防发生惊厥 （二）密切观察病情变化 （三）防止外伤、意外