课件：星状神经节阻滞并发症.ppt

星状神经节阻滞并发症 complications of stellate ganglion block,讲者 研究生：刘妍 2013年8月8日,Company Logo,Company Logo,概述,星状神经节阻滞是向颈部含星状神经节的疏松组织内注入局麻药物，从而阻滞支配头，面，颈，上肢及上胸部交感神经的方法。,图1 【1】,概述,适应症【2】 头痛（偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛），颈椎病，面神经麻痹、面肌痉挛，咬肌痉挛，三叉神经痛，低颅压综合征，残肢痛，幻肢痛，上肢雷诺氏现象，带状疱疹及带状疱疹后神经痛，胸廓出口综合征，反射性交感神经营养不良综合征，失眠，不定陈述综合征。,概述,解剖【3】 颈部交感神经节位于颈血管鞘后方，颈椎横突前方，其在颈部两侧各形成3个颈交感神经节，分别称为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节。 颈下神经节又称为颈胸神经节，呈卵圆形，位于第7颈椎横突基底部和第1肋骨颈之间的前方，椎动脉的后方，斜角肌群的内侧，肺尖的上方。颈下神经节和第1胸神经节融合形成星状的神经节，故又称之为星状神经节。SG这种融合出现的概率是7580。,概述,如果穿刺针位置偏外，就有可能刺入椎动脉， 如果穿刺针位置过于偏下，则可能刺穿胸膜顶造成气胸，或者刺入甲状腺下动脉，造成穿刺点局部的剧痛； 如果穿刺针穿刺深度过大，则可能刺到椎间孔误人蛛网膜下腔 如果一味的追求避免并发症，则可能造成穿刺深度过浅，会影响阻滞效果。,图2 【3】,概述,图4 【4】,并发症,局麻药如硬膜外或蛛网膜下腔,局麻药入血,喉返神经阻滞,臂丛阻滞,气胸,并发症,表1 【3】,.王孝文，星状神经节的解剖及其生理功能。实用疼痛学杂志，2010年12月，第6卷第6期,并发症,Wulf H等调查了西德76所医院中SGB并发症的发生情况，并对此进行整合统计【5】，结果如下： SGB总例数45000，82%用布比卡因，严重并发症发生率为千分之1.7，大多数为CNS并发症，其中以惊厥最为常见。 另外，高位蛛网膜下阻滞6例，高位硬膜外阻滞3例，气胸9例，过敏反应2例。 所有病例注药前都有回抽，94%医疗机构在操作前准备呼吸暂停的抢救措施，74%预先准备抗惊厥药物，72%预先建立静脉通路，28%常规给予心电监护，53%操作时给予0.5-2ml的试验剂量。 作者指出，小剂量的阿片类药物可以产生和局麻药相似的效果，且并发症的发生率低于局麻药【5】。,病例分析,局麻药入血 局麻药入血是SGB最严重的并发症之一，其大多累积中枢神经系统，导致的全身性中毒症状如意识障碍，惊厥，呼吸抑制，甚至发生闭锁综合征。 局麻药入血在椎动脉发生比较常见，因为在操作时往往可以触及颈动脉。 7%,惊厥,2002年，Mahli, A.在European Journal of Anaesthesiology发表了一篇关于两例SGB引发惊厥的病例报告【6】，内容如下： 28岁女性，双手持续性发冷发绀伴疼痛，诊断为雷诺综合症，行SGB,常规穿刺 回抽无血,针尖旋转180 再次回抽无血,1%利多卡因 1ml,再次回抽 发现注射器中有血,全身性强直阵挛发作 但并无呼吸停止等症状,提下颌辅助通气,血压140/80 mmHg 心率100次/分,30s抽搐停止 2min意识恢复,惊厥,31岁男性，Buergers disease（血栓闭塞性脉管炎），双手发冷9个月，拟行SGB,常规穿刺 回抽无血,1%利多卡因 1ml,即刻出现全身性强直阵挛发作 意识不清，呼吸浅快，紫绀,血压160/100 mmHg 心率110次/分,静注10mg地西泮,2分钟后意识恢复,惊厥,文章证实了上述两例病例都是由于利多卡因入血引起，作者指出局麻药进入脑血流后，可能抑制了脑皮质中-氨基丁酸的释放，神经元兴奋性增高，引起了由杏仁体和海马起源的惊厥发生。 脑组织的血容量是3ml/100g，1ml的1%利多卡因注入脑血循环中，假设其分布在30ml的脑血流中，则药物的血液浓度即为333 g /ml，利多卡因血浆浓度大于5ug/ml即可产生全身中毒症状（1978年），故1ml的1%利多卡因注入椎动脉足可以产生中毒症状。局麻药进入椎动脉，相当于一个bolus进入血循环，峰浓度高，症状发生快，正常中毒剂量的1/2,2/3，即可发生严重中毒症状。 文章的最后，作者指出两个问题，一个是解剖结构使SGB容易误入血管，二是小剂量局麻药就会引发中枢神经系统中毒症状，故此在行SGB 阻滞时应该格外小心。,闭锁综合征,2010年A Chaturvedi发表在Indian journal of anaesthesia报道了一例SGB引发一过性闭锁综合征的文章【7】 25岁男性，右前臂右手持续性烧灼样疼痛，行RSGB 术后患者自述眼前有闪光感“flickering of star”和耳鸣，全身肌肉无力，不能呼吸，患者意识存在，听力存在，但不能说话和运动，有濒死感,常规穿刺 回抽无血,1%利多卡因 2ml,回抽发现针尖稍有血迹 立即退针,数秒后窒息，昏迷 不能讲话，四肢瘫痪,面罩纯氧通气,心律45次/分 收缩压70mmHg,0.6mg 阿托品,5分钟后患者呼吸恢复 血流动力学稳定，意识恢复,闭锁综合征,另一例是2003年M. Tz发表在Acta Anaesthesiologica Scandinavica病例报告【8】 63岁男性，突发性听力丧失，行SGB辅助治疗 注射Prilocaine丙胺卡因后随即出现呼吸消失，不能动不能讲话，只能通过眼球运动对外界刺激作出反应，血流动力学稳定。紧急插管机械通气。插管过程中，发现双侧声带处于完全外展位complete abduction position。2小时后自主呼吸恢复，拔管。第2天出院，全部症状在28个月内恢复。,闭锁综合征,综合上述两位作者的分析，局麻药入血作用在脑桥，累及皮质延髓束，导致了脑干核上运动神经元阻滞和大部分颅神经麻痹，产生四肢瘫痪，不能讲话，不能呼吸等一系列闭锁综合征症状。但是脑干网状激动系统未受干扰，故患者保持着觉醒功能，意识存在。闭锁综合征通常是由脑血管事件引起，也有基底动脉痉挛引起闭锁综合征的报道。,M. Tz提出操作时，当针头经过Chassaignac结节（第六颈椎横突的颈动脉结节），斜面朝向内侧，针头可能穿透椎动脉，但是斜面紧贴在血管壁上，形成了单向活瓣效应，这种情况下，回抽是无血的，但是局麻药却能完全进入椎动脉，如果斜面朝向足侧，就避免了活瓣效应的产生，可能减少不良事件的发生。同时，当针尖斜面朝向头侧是，血液存在湍流，产生负压，回抽可能也没有血。操作时可水平旋转针尖（深度不变），并多次回抽无血后，再注药。,咽后血肿,Kazuo Higa等人2006年发表在Anesthesiology的一篇文章【9】对40年中27例行SGB发生咽后血肿的患者进行了综合分析 有症状的咽后血肿的发生率为十万分之1，可造成呼吸道梗阻甚至死亡。其没有特异性的临床症状表现，大多表现为颈、胸或背部疼痛，呼吸困难，颈部水肿，声音嘶哑，喉部酸胀等。 25% 有相当一部分发生咽后血肿的患者在操作时回抽无血，说明呼吸道梗阻的发生原因并不是血肿压迫，而可能是由于静脉充血或淋巴回流不畅导致。 咽后血肿的发生时间并不一致，可在操作后的数分钟到数小时内发生 几乎所有患者需要气管插管辅助通气，但此类患者插管条件欠佳，处理困难。,咽后血肿,心跳骤停,心跳骤停 印度Ashok K. Saxena,等2004年Pain practice : the official journal of World Institute of Pain发表了一篇文章【10】，文章报道了以下一例病例 26岁女性，患有chronic right shoulder-hand pain（慢性右肩手臂疼痛）7个月，欲行诊断性星状神经节阻滞术来判断是疼痛是否与交感神经有关。,常规穿刺 回抽无血,静脉通路 心电监护,1ml 1.5% lidocaine 30秒无异常,10ml 1.5% lidocaine,患者喉部有“lumpy”感 讲话困难，声音嘶哑,心跳呼吸骤停 意识消失,心肺脑复苏，气管插管 阿托品1.2mg,3分钟后 窦性心律,2分钟后 自主呼吸恢复,数分钟后意识逐渐恢 复，血流动力学平稳,心跳骤停,Kashima T等在1981年研究发现【11】，右侧星状神经节阻滞（RSGB）可延长PP间期，延长校正后QT间期，减慢心率，即RSGB影响窦房结和右室前壁功能。 Schlack W等在1994年也发现【12】左侧星状神经节阻滞（LSGB）可影响左心肌收缩力，使心肌收缩不同步从而影响左室舒张功能。,经验总结,在治疗前应该警惕一切危险情况的发生，并将相关的抢救措施准备充分，监护，静脉通路，血管活性药物，抗惊厥药物等 充分向患者交代注意事项，如禁止吞咽讲话等，嘱患者出现不适时举手或眨眼示意 操作时应多人在场，以便发生任何情况后的及时有效处理 操作时，回抽和试验剂量并能完全证明不存在局麻药入血的风险，操作时观察患者临床表现，缓慢注药，询问患者感受，出现不适时举手或眨眼示意 操作者的经验很重要，在经验不足的情况下，一定要有上级医生在旁指导,参考文献,1.蒋文臣，星状神经节阻滞。实用疼痛学杂志，2007年4月，第2卷第3期。 2.蒋劲等，星状神经节阻滞的不良反应及并发症。中国临床康复，2002年12月，第6卷第24期。 3.王孝文，星状神经节的解剖及其生理功能。实用疼痛学杂志，2010年12月，第6卷第6期。 4. Anuj Bhatia, MD David Flamer, MD Philip W. H. Peng, MD. Evaluation of sonoanatomy relevant to performing stellate ganglion blocks using anterior and lateral simulated approaches:an observational study. Can J Anesth/J Can Anesth (2012) 59:10401047 5.Wulf H, Maier C. Complications and side effects of stellate ganglion blockade. Results of a questionnaire survey. Anaesthesist. 1992 Mar;41(3):146-51. 6. Mahli, A.; Coskun, D.; Akcali, D. T. Aetiology of convulsions due to stellate ganglion block: a review and report of two cases. European Journal of Anaesthesiology . May 2002, Volume 19(5), pp 376-380. 7. A Chaturvedi. Locked-in syndrome during stellate ganglion block. Indian journal of anaesthesia. Vol 54，issue 4，jul-aug 2010.,参考文献,8. M. Tz. Transient locked-in syndrome resulting from stellate ganglion block in the treatment of patients with sudden hearing loss 9. Kazuo Higa, M.D.,* Kazuhiko Hirata, M.D., Kazunori Hirota, M.D. Keiichi Nitahara, M.D. Shinjiro Shono, M.D. Retropharyngeal Hematoma after Stellate Ganglion Block. Anesthesiology 2006; 105:123845 10. Ashok K. Saxena, MD, DA*; Neeraj Saxena, MD; Bhavna Aggarwal, MBBS;Ashok K. Sethi, MD, DA. An Unusual Complication of Sinus Arrest Following Right-Sided Stellate Ganglion Block:A Case Report. Pain Practice, Volume 4, Issue 3, 2004 245248 11. Kashima T, Tanaka H, Minagoe S, Toda H. Electroc