课件：泌尿男生殖系统其他疾病模板.ppt

泌尿、男生殖系统的其他疾病,秦 超 南京医科大学第一附属医院 泌尿外科,章前要点,掌握精索静脉曲张的病因、临床表现和手术治疗方法。 了解鞘膜积液的分型、病因和诊断治疗方法。 了解肾下垂的常见原因及治疗原则。 了解肾血管性高血压的病因发病机制和诊断标准。,第一节 肾下垂 Nephroptosis,正常肾门的位置在第1、2腰椎之间，由于肝脏的原因右肾稍低于左肾约半个椎体，此外肾脏可随呼吸、体位改变上下移动，但其移动范围不超过1个椎体(24cm)，超过上述范围（2个椎体或5cm）即为肾下垂 (nephroptosis )。,病因和发病机制,肾脏位于胸腰之间两侧的肾窝内，由于背部坚强的纵行肌肉与腹腔脏器的固定，一般不会过多地移位。但因肾周脂肪囊下方是一个潜在的疏松的间隙，因此当腹压降低时，肾脏就可能向下移位造成肾下垂。 肾下垂好发于2040岁瘦长体型的女性，这可能与瘦弱体型女性肾周脂肪过少、体力负荷较重，生育后腹壁肌肉松弛，产后腹压突然减低等因素有关。 轻度肾下垂对健康无多大影响，但严重的肾下垂可致肾脏下方的输尿管会扭曲，尿液排除受阻诱发肾积水、尿路感染进而损害肾脏的功能。,下垂一侧的腰部往往出现酸痛，呈钝痛或牵扯痛，并在劳累、行走、久站后加重，平卧时缓解或消失。50%以上病人有慢性尿路感染的症状，大多为尿频、尿急等膀胱刺激症状。少数病人还伴有低热或反复发热的病史。 泌尿系症状，血尿，由于肾脏下垂，活动幅度增大，可使肾脏的血管受到牵拉，甚至扭曲，引起肾脏瘀血，诱发血尿。,症状,症状,消化系统症状，下垂的肾脏对腹腔神经丛的牵拉而引起神经反射紊乱，导致消化功能紊乱，以致消化不良，上腹胀满，胃纳减退，恶心，呕吐等。 神经官能方面的症状，少数病人可出现紧张，伴有失眠、头晕乏力、记忆力减退等。极少数病人可出现Dietl危象 ：系肾蒂突然牵拉或输尿管发生急性梗阻所致，表现有肾绞痛、恶心、呕吐、虚脱、脉搏增快等症状。 上述症状的产生与肾下垂的程度不一定成正比。有时虽然下垂程度不重，但可以引起较明显的症状,体征,轻度肾下垂多无明显体征，一般不能扪及或仅触及肾下极。有的患者肾区有叩痛。 中度肾下垂可有明确的腰酸痛症状伴消化系统或神经官能症等。一般可以于肋弓下缘扪及肾脏，造影中肾脏活动度在两个椎体之内，超声检查有36cm之间的活动度。 重度肾下垂有明确的症状体征外，造影中见肾活动度超过两个椎体以上，或虽未超过两个椎体，但有明显输尿管扭曲，肾盂积水，合并结石或肾功能出现减退，超声检查肾活动度在6cm以上。,X线检查：静脉肾盂造影必须在最后加摄立位片以了解其活动程度。但由于在摄立位片时必须在站立即刻，否则造影剂排尽后就不能显示肾脏，因此有时肾脏尚未下垂到平时的位置。根据在造影中活动程度，可分成如下三度： 轻度：肾活动度在一个椎体之内； 中度：肾活动度在两个椎体之内； 重度：肾活动度在两个椎体以上或伴有肾盂积水，输尿管扭曲。 另外有一部份病例虽然在静脉肾盂造影中未能见到下垂，但从症状、体检与超声检查中仍可作出肾下垂的诊断。,体征,诊断,病史与体检 超声检查：分别采用不同体外，用超声检查肾脏位置与活动后肾脏的位置，可得出肾脏的活动度。 静脉肾盂造影（IVP）：轻度：肾活动度在一个椎体之内；中度：肾活动度在两个椎体之内；重度：肾活动度在两个椎体以上或伴有肾盂积水，输尿管扭曲。,诊断,肾下垂的分度： 轻度：有腰部酸痛，查体立位时不能扪及或仅触及肾下极，IVP检查肾活动度为1个椎体，超声检查中肾活动度为3cm。 中度：有明确的腰酸痛症状伴消化系统和神经官能方面的症状。可扪及肾脏。造影中肾脏活动度在两个椎体之内，超声检查有36cm之间的活动度。,诊断,重度：除有明确的症状体征外，造影可见肾活动度超过两个椎体以上，或虽未超过两个椎体，但有明显输尿管扭曲，肾盂积水，合并结石或肾功能减退。超声检查肾活动度在6cm以上。,治疗,非手术治疗：增加体重以增加肾周脂肪，加强体育锻炼，增加腹壁张力，增加腹部对肾脏的支撑作用。用各种类型的腹带及肾托，利用宽腰带或特制的肾托将肾脏托起使肾脏固定在肾窝内。 硬化剂注射：肾周脂肪囊内注射硬化剂可产生化学性炎症，肾脏与周围组织发生粘连固定。常用药物有奎宁明胶、醋酸酚等。其效果不确切，临床很少采用，注射后应平卧1周后方可起床活动。,治疗,肾下垂固定术： 手术适应证：严重疼痛超过3个月；立位肾明显下降导致肾积水；合并泌尿系感染；合并肾结石、高血压。 可手术将肾脏完全与肾周脂肪分离，然后用各种方法将其固定在应有的解剖位置上。手术禁忌证是神经衰弱或全内脏下垂，症状与体位关系不大，即平卧症状不缓解者也不宜手术治疗。,治疗,Urban于1993年首次报道了腹腔镜下肾下垂固定术，由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，因此很快推广。,治疗,无论采取何种术式，术中松解肾与输尿管周围的纤维结缔组织，切断迷走血管，矫治肾盂输尿管连接部畸形均很重要。术后绝对卧床24周。 其中腹腔镜下肾下垂固定术因创伤小，有效安全，势必取代传统开放手术,小结,肾下垂多见于瘦长体型的青年女性，轻度肾下垂往往无明显临床症状，部分患者可出现腰部不适、疼痛甚至肉眼血尿，少数表现消化系统症状，极少数可出现神经官能症状。 诊断主要依靠体格检查和影像学检查，根据临床表现，结合超声尤其是IVP检查可确诊，并可根据肾下垂程度选择治疗方法。 肾下垂以保守治疗为主，当出现严重并发症或保守治疗失败的症状明显者可采用腹腔镜肾固定术治疗。,第二节 精索静脉曲张 Varicocele,精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，是青壮年男性常见疾病，青春期之前发生较少，其发病率占男性的10%15%，其中90%好发于左侧，双侧发生者占1040%，占男子不育人群的40%。极少数情况下由于腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。,病因和发病机制,根据病因不同，精索静脉曲张一般分为原发性和继发性两种： 原发性精索静脉曲张是青壮年男性常见的疾病，指静脉因回流受阻，而出现的精索蔓状静脉丛（静脉血管丛）的伸长、扩张及迂曲，先天性无瓣膜或静脉瓣关闭不全造成精索静脉回流受阻、血液逆流是精索静脉曲张的主要原因。 精索蔓状静脉丛分为3组：精索内静脉、输精管静脉、提睾肌静脉。3组静脉各有侧枝互相吻合，同时可与阴囊纵隔及阴囊静脉相沟通。与发病最密切的是精索内静脉，但亦可累及各组静脉。,病因和发病机制,青春期后青壮年雄激素分泌旺盛，阴囊内容物的血液供应也较为丰富，性冲动活跃等可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，导致精索静脉曲张的发生率明显增加。 精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤甚至腔静脉瘤栓等引起，称为症状性或继发性精索静脉曲张。,病因和发病机制,精索静脉曲张多见于左侧，主要原因为左侧精索静脉比右侧回流路径长，而且呈直角汇流至左肾静脉，血液回流阻力增大，同时左侧精索还受乙状结肠压迫等，左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。这些原因造成了左侧发病率明显高于右侧。 但左右睾丸之间的蔓状静脉丛互相交错，因此一旦左侧精索内静脉曲张，静脉压力升高，达到一定程度后，亦可累及右侧精索静脉而发生双侧静脉曲张。,病因和发病机制,少数精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。其主要原因在于肾上腺的代谢产物，如皮质醇、儿茶酚胺以及毒性代谢产物如5-羟色胺等，都会随精索静脉血逆流至睾丸，同时血液淤积导致CO2蓄积，对睾丸的生精上皮有较强的毒副反应，进而抑制睾丸的生精功能。 同时精索静脉内血流郁滞，睾丸生精所需的营养和氧气供应缺乏，同时可睾丸温度平均高于正常0.61，影响睾丸曲细精管内间质细胞的内分泌功能，从而干扰了精子的发生进而导致男性不育。,病因和发病机制,近年研究表明，精索静脉曲张不育者血液和精液中存在抗精子抗体，可导致免疫性不育。精索静脉曲张是男性不育症最常见的原因，所以对男性不育患者应常规检查阴囊睾丸，查明有无精索静脉曲张及其程度和睾丸的大小，以确定是否需手术治疗。 术后60%80%精液改善，20%60%可自然妊娠。一般精索静脉曲张手术后精液改善率约6070%，怀孕率3040%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要12年的时间恢复。 精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的多数患者术后半年到1年精液质量即有所改善，但也有许多需要12年的时间恢复。,临床表现,主要表现为阴囊部下坠痛和胀大，可放射至下腹部和腰部，运动、站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后减轻，有些患者合并神经衰弱及性功能减退等症状。 临床发现前列腺炎患者中精索静脉曲张明显增多，为正常人的两倍。 曲张程度并非与临床症状呈正相关，一般说来，轻度精索静脉曲张的病人大部分无症状，而重度和中度的症状较明显，当然还取决于每个人的不同反应。,诊断,明显的精索静脉曲张通过查体即可作出诊断，曲张的静脉平卧后消失。若不消失应考虑为继发性精索静脉曲张，应进一步检查引起静脉曲张的原因。对于中老年男性出现的精索静脉曲张应警惕腹膜后、肾脏肿瘤等压迫引起的继发性精索静脉曲张。 体格检查：根据体征可将精索静脉曲张分为3级： 轻度：触诊不明显，患者吸气后屏气，并增加腹压（Valsalva法）后，可在阴囊上方精索触到曲张静脉。 中度：触诊可触到曲张静脉，但阴囊外观正常。 重度：可见阴囊内曲张静脉如成团蚯蚓，触诊更为明显。 对于体检无阳性发现而彩色多普勒超声发现静脉内径超过2mm同时伴有血液返流者称之为亚临床型精索静脉曲张。,诊断,影像学检查：彩色多普勒超声为最常用的影像学检查方法，通过测量精索静脉内径及有无血液返流可明确精索静脉曲张的诊断，对于术后症状无明显改善者还可以判断是否为静脉结扎不完全导致的复发。对于临床怀疑为继发性精索静脉曲张者还可以检查静脉回流受阻的原因，明确诊断。 实验室检查：对于伴有不育症患者，术前应常规行精液分析，同时还可以作为手术疗效的判断标准。,治疗,1. 保守治疗 对于无明显临床症状或已育者可不予处理，若有轻微症状可用阴囊托带或穿紧身裤促进血液回流，局部冷敷有利于减轻临床症状。 症状明显时应避免久立和过多运动，休息和保守治疗后大部分症状可自行缓解。药物对治疗静脉曲张基本无效，但可配合手术改善术后精液质量，有利于提高生育能力。,治疗,2. 手术治疗 手术指征 用于症状较重，经非手术治疗症状不缓解者以及精索静脉曲张较轻但检测精液有关指标异常（包括精子数目减少、活力降低和形态异常），尤其是青少年患者伴有睾丸萎缩者应尽早手术，以预防不育症。,治疗,手术方式 （1）开放手术行精索内静脉高位结扎有多种。手术可分经阴囊、腹股沟及腹膜后等入路。临床常用的有方法有经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：与疝切口相同，显露精索，找出精索内静脉主干及其分枝，将其结扎。此手术途径简便，常用。可同时结扎扩张的精索外静脉和睾丸引带静脉，如术中用手术显微镜，利用放大镜的放大作用，游离精索内静脉的分支并逐一结扎，并保护精索内动脉及淋巴管,复发率低，并发症少。 经髂窝途径：取下腹斜切口，推开腹膜，于腹膜后、找到精索内静脉予以结扎、其优点是若于此处误伤精索内动脉亦不会引起睾丸萎缩。缺点是不能同时处理交通支 。,治疗,手术方式 （2）腹腔镜精索静脉高位结扎术 腹腔镜是近几年发展起来的新技术，经腹腔镜精索静脉高位结扎术是在腹膜后腹股沟管内环口上1cm-2cm处进行双重丝线结扎精索静脉所有分支，尽量保留动脉及淋巴管。如果动静脉难以区分，也可以采用集束结扎血管丛，因为高位结扎精索动脉一般不会导致睾丸缺血。目前随着单孔腹腔镜尤其是经肚脐单孔腹腔镜手术是一种“无疤”手术，利用天然瘢痕肚脐可同时处理双侧病变。 腹腔镜手术优点是创伤小，患者恢复快，并且可同时处理双侧病变，但所需费用较高。,治疗,手术方式 （3）精索静脉栓塞术 将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。 该方法手术简单，患者恢复快。缺点是有时多个侧枝循环不适于栓塞，而且需要特殊设备，同时有栓塞剂异位的潜在风险，临床应用较少。,小结,精索静脉曲张是青壮年男性常见疾病，也是男性不育症最常见原因。根据典型临床表现和体格检查大部分患者可确诊，少数不典型者结合精索静脉彩超检查可明确诊断。 对于已经生育、临床症状轻微者无需手术治疗。对于不育或临床症状严重者可考虑手术治疗，手术可选择经腹股沟或腹膜后精索静脉高位结扎术，对于双侧病变也可选用腹腔镜甚至单孔腹腔镜同时处理双侧病变。,第三节 鞘膜积液（Hydrocele ）,在正常情况下睾丸鞘膜内含有少量液体，鞘膜有分泌和吸收浆液的功能并使其容量保持稳定。当鞘膜本身或睾丸、附睾等发生病变时，液体的分泌增加或吸收减少，鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿者，则称之为鞘膜积液。,病因和发病机制,鞘膜积液可发生于各年龄组，先天性鞘膜积液均发生于婴幼儿，鞘膜积液与其淋巴系统发育迟缓有关，正常胎儿发育早期，睾丸在腹膜后，79月时睾丸经腹股沟管下降到阴囊，而随睾丸下降的鞘突则在出生后完全闭合成为条索状物。 若鞘突完全未闭合，腹水可沿其未闭合的管腔流至睾丸周围或集聚于精索上形成先天性或交通性鞘膜积液。由于腹腔内液体与鞘膜囊内液体相通，鞘膜积液可时大时小。随着年龄增长，鞘膜壁层淋巴管吸收功能逐渐成熟，90%先天性鞘膜积液常在24个月内被吸收。,病因和发病机制,睾丸鞘膜积液分为原发和继发两种，而成人鞘膜积液多为原发性，病因不明，病程缓慢，病理学检查常见鞘膜慢性炎症反应。 正常情况下睾丸鞘膜腔内有少量液体，而当鞘膜出现病理的改变如炎症、肿瘤、外伤、寄生虫病等时，就造成渗出与吸收功能失去平衡，导致液体异常聚集，从而形成睾丸鞘膜积液，称为继发性鞘膜积液。,病因和发病机制,常见的病因包括： 感染：为最常见的病因。常见于急慢性附睾炎、睾丸炎、精索炎、鞘膜炎等。热带地区流行的丝虫病等寄生虫感染也可损害鞘膜、精索、阴囊的淋巴回流而导致鞘膜积液。 损伤：亦为症状性鞘膜积液常见病因。临床常见于精索静脉曲张高位结扎，疝修补术后，附睾切除术、腹股沟淋巴结清扫等都可因损伤淋巴管而引起鞘膜积液。 生殖系统肿瘤尤其是睾丸肿瘤可侵及鞘膜，使其分泌、渗出增多或阻塞淋巴系统而出现鞘膜积液。 某些全身性疾病：如心脏、肾脏功能衰竭、肝脏疾病等造成水、钠潴留、淋巴回流受阻等也可发生鞘膜积液。,分类,睾丸鞘膜积液 ：最常见，鞘状突闭合正常，但睾丸鞘膜囊内有较多积液，呈球形或卵圆形。原发性原因不明，继发性多由于炎症、外伤引起。 睾丸精索鞘膜积液（混合型）：腹膜鞘状突闭合位于内环处或内环至精索部。呈梨形囊肿，梨柄朝向腹股沟区，可延伸至内环。不与腹腔相通，不能压缩，囊肿大小不随体位改变而变化。液体多、张力大时睾丸、附睾和精索不易扪及。,分类,交通性鞘膜积液（先天性） ：是幼儿中最常见的一种类型。由于鞘状突未闭合，可经鞘状突与腹腔相通。平卧时鞘膜囊内液体可流入腹腔，站立时腹腔内液体又可流入鞘膜囊内，所以鞘膜囊可时大时小。有时可见肠管或大网膜进入鞘膜囊，称为先天性腹股沟疝。 精索鞘膜积液：由于鞘状突的两端闭合，而中间的精索鞘膜囊未闭合且积液局限在精索部位，常在阴囊上部即睾丸上方，也可在腹股沟管内，可为长卵圆形或棱形，积液与腹腔、睾丸鞘膜囊都不相通，又称精索囊肿。,临床表现,鞘膜积液可见于各种年龄，是一种临床常见疾病，睾丸鞘膜积液表现为阴囊内囊性肿块，积液量少时无不适，量较多时于立位时或者牵引精索可引起钝痛，严重者可影响日常生活。 精索鞘膜积液时囊肿常局限在睾丸上方精索部位，也可在腹股沟管内或睾丸上方，与睾丸有明显分界，呈长卵圆形和睾丸鞘膜及腹腔不相通，一般无不适感。,交通性鞘膜积液肿物可时大时小，多在平卧位或用手压时变小，甚至消失，活动或咳嗽等增加腹压后肿物又恢复。 非交通性鞘膜积液的肿物可长期保持体积不变或慢慢增大，用手触诊时感觉较硬，加压时亦不缩小。 鞘膜囊内是透光的液体，将手电筒从阴囊下面照射阴囊，光线能透过囊肿，阴囊皮肤仍呈鲜红色，称为透光试验阳性，几乎所有类型鞘膜积液透光实验均为阳性。,临床表现,诊断,鞘膜积液诊断较易，根据典型的症状及体征，早期通过透光试验及阴囊B超等检查手断可明确诊断，对于继发性鞘膜积液尤其是老年人要积极寻找病因。 睾丸鞘膜积液质软，有弹性和囊性感，往往触不到睾丸和附睾，透光试验阳性 ，但在继发炎症出血时可为阴性。,诊断,精索鞘膜积液常位于腹股沟或睾丸上方，积液的鞘膜囊与睾丸有明显分界，牵拉精索随之下移。,诊断,交通性鞘膜积液站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜囊缩小或消失，睾丸可触及。睾丸、精索鞘膜积液时阴囊有梨形肿物，睾丸亦触不清。 对怀疑继发性鞘膜积液者，B超检查可进一步明确诊断，尤其是对继发性睾丸鞘膜积液有重要意义。,鉴别诊断,睾丸肿瘤：睾丸肿瘤为实质性肿块、质地坚硬。患侧睾丸有沉重感，透光试验阴性，B超有助于诊断。 腹股沟斜疝：腹股沟斜疝的肿大包块上极边缘不清，在卧位时肿块可回纳，咳嗽时内环处有冲击感，由于疝囊内是肠管，不易透光，即透光试验阴性，可作为鉴别诊断的常用方法。,治疗,大部分婴儿及新生儿的鞘膜积液在2岁之内可自愈，所以密切观察而不需手术，较大鞘膜积液不能自愈者可在2岁之后手术治疗。交通性鞘膜积液应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除，避免结扎不完全导致复发。 穿刺抽液并注入硬化剂：仅适应于有手术禁忌症或不能耐受手术者，抽净积液后很容易复发，而硬化剂注射后可引起附睾炎、睾丸炎等并发症，所以不作为常规治疗方法。硬化剂禁忌用于对交通性鞘膜积液，对囊壁很厚、多房性囊肿或伴有附睾、睾丸病变者也不适用。由于效果不肯定，所以临床极少应用。,治疗,对继发性鞘膜积液必须治疗原发病：必要时可行诊断性穿刺，了解积液的性质。若为损伤性积血，使用止血药和抗生素，积血较多应手术取出血块，结扎出血点。如发现乳糜状积液找到微丝蚴者，需口服海群生治疗血丝虫感染。 成人较小的鞘膜积液无任何症状也可暂不治疗，但严重的睾丸鞘膜积液可压迫睾丸造成局部血液循环不良，可影响生育能力，因此对于较大的鞘膜积液伴有明显症状者，应行鞘膜翻转术，即切除多余的壁层鞘膜，将切开缘翻转缝合于精索后。术中要彻底止血，术后加压包扎阴囊，防止形成血肿。单纯精索鞘膜积液仅需将积液囊肿完整切除。,小结,先天性睾丸鞘膜积液是婴幼儿常见病，大部分有自愈可能，所以可观察到2周岁，2岁后不能自愈者需手术治疗。 成人原发性鞘膜积液较少、无症状者可密切观察，而对于症状明显的患者尤其是导致不育者，应早期通过肿块透光试验及阴囊B超等明确诊断，及时手术治疗。 对继发性鞘膜积液应积极查找并治疗原发病，尤其是要排除睾丸肿瘤等病变。,Conclusion,Congenital hydrocele is a common infant testicular disease, surgery is not mandatory because most cases are self-limited and it can be follow-up until 2 years older. For adult primary hydrocele which is symptomless can be closely observed，nevertheless，those who cause infertility or with symptoms shall be confirmed by physical examination and scrotal B ultrasound diagnosis, surgical treatment should be taken in a timely manner. For secondary hydrocele, the patient should actively find and treat the primary disease, especially to exclude testicular tumors.,第四节 肾血管性高血压,肾血管性高血压 (renal vascular hypertension，RVH) 是由于各种病因引起的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄到一定程度，引起肾血流量减少和肾缺血，进而导致高血压，是一种常见的继发性高血压。临床研究表明，肾血管性高血压占所有高血压病例的约510%，是继发性高血压的常见原因之一。其高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（110mmHg），这类高血压单纯药物往往效果不佳，需要通过治疗血管病变或切除患肾而得以控制。,病因和发病机制,多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是肾动脉狭窄的常见病因。在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因，而目前动脉粥硬化已成为肾血管性高血压的首要病因。 大动脉炎：多见于青年女性，累及主动脉及其主要分支动脉壁全层的非特异性炎症。肾动脉病变多发生在起始部，大动脉炎患者约70%合并肾动脉狭窄。 动脉粥样硬化：病变好发于肾动脉主干开口处及近端1/3处，且多为双侧性，是老年人动脉粥样硬化是最常见病因，约占肾动脉狭窄病例的80，动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。,病因和发病机制,纤维肌性发育不良：病变常发生在肾动脉中部或近端1/3处。 其它：结节性多动脉炎，外伤或肾动脉周围组织纤维化、肾动脉内膜损伤致内膜增生等导致的肾动脉狭窄。肾动脉内血栓形成或栓塞，肾动脉瘤或外伤血肿、肿瘤等压迫肾动脉，均可致肾血管性高血压。,发病机理,主要是由于肾动脉的狭窄或闭塞，肾脏血流量不足，缺血导致肾素-血管紧张素-醛固酮轴激活而产生的。 缺血可刺激肾脏球旁细胞分泌大量肾素，引起血管紧张素生成增多，该物质是一种强烈的血管收缩剂。 醛固酮分泌增多，引起钠水潴留，导致血压升高。,临床表现,当青少年或者大于50岁的病人第一次发生舒张期高血压或原先稳定的高血压突发加速、常用降压药物无效或疗效不佳；无高血压家族史（特别是年轻女性）出现高血压后即迅速进展，病程短或发展快，在发病6个月内迅速发展为恶性高血压；上腹部或者腰背部出现收缩-舒张期杂音,应高度怀疑肾血管性高血压。 此外，约15的本病患者因血浆醛固酮增多可出现低钾血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，若长久不能良好控制，还能引起对侧肾损害。 肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先，尔后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，出现蛋白尿，进而血清肌酐增高）。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称，肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm。,诊断,根据临床表现，排除原发性高血压及其他继发性高血压后，对怀疑有肾血管性高血压的病人可进行相应的检查。诊断肾动脉狭窄主要依靠以下8项检查，其中前4项检查为初筛检查，后4项为主要诊断手段，尤其肾动脉血管造影被认为是诊断“金标准”： 1、排泄性尿路造影（IVU）：在肾功能方面要能反映肾血流量、肾小球滤过率、肾小管再吸收和分泌等有关变化。此方法阳性率低，但可以显示两肾形态和功能。 2、放射性核素肾图：肾血管性高血压影响肾功能时，肾图可表现为低功能或无功能，血管段及分泌段减低。肾图缺点是只能反映肾功能的改变而不能反映形态结构，因此不能作病因的诊断。,诊断,3、肾素测定：包括周围循环肾素活性的测定、分侧肾静脉肾素测定、周围循环肾素的水平或对侧肾静脉肾素与周围血肾素的比值。若周围循环肾素值5nGAI/（mlhr）时可基本上除外肾血管性高血压；若大于此值则提示有肾血管性高血压的可能，应进一步作分侧肾静脉肾素的活性或作血管紧张素阻滞剂试验。目前，一般认为周围血肾素活性高而两侧肾静脉肾素的活性差别大于2倍时，外科疗效良好；周围血肾素活性正常或对侧肾静脉与周围血肾素的比值低于1.3，而两侧肾静脉肾素活性差别大于1.4倍时，术后血压亦多恢复正常或明显下降；若两侧肾素活性的比值小于1.4，手术效果不佳。 4、血管紧张素阻滞剂和转化酶抑制剂试验：服用血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利25mg口服30分钟后血浆肾素活性升高、血压下降可作为肾血管性高血压的佐证，但该方法影响因素较多，准确性较低，临床目前少用。,诊断,5、肾多普勒超声检查：可以了解肾动脉主干有无狭窄，缺点是对肾动脉分支狭窄诊断较困难，而且诊断的准确性受检查者的经验水平、病人肥胖、肠道气体和组织影像干扰。多普勒超声图对于确定在肾动脉主干有无明显的狭窄(如60%)是一种可信的无创性方法,其敏感性和特异性接近90%。,诊断,6、肾动脉血管造影：需经皮经腔插管做主动脉-肾动脉造影（注意避免遗漏肾动脉开口处粥样硬化斑病变）及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断有无肾血管狭窄及狭窄程度最直接可靠的方法。但费用较高，而且需动脉插管，有一定危险性。当患者血肌酐已升高时，此检查方法不宜采用，以免造影剂引起急性肾小管坏死，加重肾功能损害。,诊断,7、螺旋CT血管成像（CTA）：通过使用最大强度投影（MIP）或三维表面阴影显示技术（SSD）可以清晰地显示肾血管图象，是诊断肾动脉狭窄的一种敏感而特异的无创性检查，对不同程度RAS诊断敏感性和特异性均较高。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐221mol/L的肾功能不全患者不宜应用。,诊断,7、螺旋CT血管成像（CTA）：通过使用最大强度投影（MIP）或三维表面阴影显示技术（SSD）可以清晰地显示肾血管图象，是诊断肾动脉狭窄的一种敏感而特异的无创性检查，对不同程度RAS诊断敏感性和特异性均较高。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故血清肌酐221mol/L的肾功能不全患者不宜应用。 8、磁共振血管成像(MRA)：以钆为显影剂的MRA能够对肾动脉、外周血管、肾实质甚至是肾功能提供较好的结果，但费用较高，无法对体内有植入金属的患者进行显像。既往认为肾功能不全可选用MRA,但是近年发现造影剂钆体内蓄积可引起严重的肾源性系统性纤维化，这必须注意。 总之，随着影像技术的发展，目前不推荐使用准确性较低的血管紧张素阻滞剂和转化酶抑制剂试验、肾脏核素扫描、选择性肾静脉或血浆肾素水平和活性测定来确诊肾血管性高血压。,