课件：门静脉高压症食管胃静脉曲张.ppt

门静脉高压症,定义,门静脉的血流受阻，血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症（portal hypertension）。,发病机制,门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成 其中约20%的血液来自脾 门静脉系统位于两个毛细血管网之间 门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流,发病机制,门静脉的左、右两干分别进人左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇人肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇人下腔静脉。,发病机制,血管结构紊乱,肾上腺素系统 肾素-血管紧张素系统,血管收缩因子/ 舒张因子失衡,肝硬化,代偿机制,高动力循环,门脉血流量增加 门脉阻力增加,门脉高压症,发病机制,1.胃底、食管下段交通支 2.直肠下端、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支 （最主要的为胃底-食管下交通支）,病理生理,分型,肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫,肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎,肝内型,窦前型：血吸虫性肝硬化,窦型,窦后型,病毒、酒精性肝硬化,病理生理,门静脉压力 正常压力在1324cmH2O （ 1.272.35kPa ）之间 门静脉高压症时，压力可升高至3050cmH2O（ 2.944.90kPa ） 压力不超过 25cm H2O （ 2.45kPa）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血 肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素,病理生理,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门静脉血流受阻 脾充血肿大 纤维组织增生和脾髓细胞再生 脾肿大和脾功能亢进,病理生理,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 食管下段和胃底静脉曲张 急性大出血 直肠上、下交通支扩张 继发性痔 前腹壁静脉曲张 水蛇头 (Caput medusae),病理生理,脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门脉高压，毛细血管床的滤过压增加 肝内淋巴液回流不畅 血浆白蛋白的合成障碍，血浆胶体渗透压降低 醛固酮和抗利尿激素在体内增多，水钠储留,临床表现,脾大、脾亢：血小板减少、凝血障碍 呕血、黑便 腹水 其他肝病体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育,诊断,1. 病史：病毒性肝炎或长期大量饮酒 2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、腹水 3.辅助检查： (1)血常规：白细胞、血小板减少 (2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置 (3)食道造影：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串珠样改变 (4)内镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃红色改变 (5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水,诊断,食道胃底静脉曲张,离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大 受门静脉高压的影响也最早、最显著 食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤 恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血,食道胃底静脉曲张,肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient HVPG） HVPG=肝静脉楔压(WHVP) - 游离肝静脉压力(FHVP),测量方法：空腹取仰卧位局麻下经颈内或股静脉穿刺后将测压管置于肝静脉内测定FHVP，再将导管置于楔入位并经注入造影剂证实测定WHVP,食道胃底静脉曲张,肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。 HVPG正常值为35mmHg HVPG10mmHg，通常不发生静脉曲张 肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为1012mmHg 是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG10mmHg 因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。,决定静脉曲张破裂的主要因子,曲张静脉壁的张力,血管直径,在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会,静脉内的压力,HVPG,当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂,HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,食道胃底静脉曲张,食管静脉曲张分级（型）（我国）： 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。,食道胃底静脉曲张,食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV） 1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下25 cm，处置方法与食管静脉曲张类似。 2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。 3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。 孤立的胃静脉曲张（IGV） 1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。 2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。,食道胃底静脉曲张,食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断 出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象： 72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定收缩压70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。,食道胃底静脉曲张,提示食管胃静脉曲张再出血的征象： 呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/min 在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以上,Child-Pugh分级标准,分级： A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分）,食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约40的Child-Pugh A级患者和85的C级患者发生静脉曲张。,Child-Pugh分级标准,治疗,二级预防,预防再出血,门脉高压症的治疗目的主要是预防和控制食道胃底静脉破裂出血,一级预防,防止进展 预防出血,控制活动性急性出血,控制出血 防止再出血,药物治疗,非选择性-受体阻滞剂： 普萘洛尔起始剂量10 mg bid，渐增至最大耐受剂量 纳多洛尔起始剂量20 mg qd，渐增至最大耐受剂量 应答达标的标准： HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降20。 静息心率下降到基础心率的75或静息心率达5060次/min。 禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh C级、急性出血期。 不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。,阻断剂不应该用于急性出血,药物治疗,选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,降低心输出量（1效应）,通过产生内脏血管收缩（2效应）,非选择性阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,药物治疗,硝酸酯类药物： 二硝酸异山梨醇酯起始剂量10 mg tid，逐渐增至80 mg qd 5-单硝酸异山梨醇酯10 mg bid，逐渐增至80 mg qd 5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。 AASLD认为肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类,药物治疗,非选择性-受体阻滞剂+硝酸酯类药物：不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。 其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。,药物治疗,生长抑素及其类似物： 生长抑素：首剂负荷量250 g快速静脉内滴注后，持续进行250 g/h静脉滴注。 奥曲肽是控制急性出血安全有效的药物：起始静脉滴注50 g、之后50 g/h(24小时12支)静脉滴注，首次控制出血率为8590，无明显不良反应，使用5 d或更长时间。 伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量50 g，之后50 g/h静脉滴注（国内尚未上市）,药物治疗,垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。 但副作用多 只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时 垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。常联合静脉输入硝酸酯类药物 （开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min），调整到维持收缩压90mmHg,药物治疗,特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率 特利加压素的推荐起始剂量为每4小时2 mg，出血停止后可改为每日2次、每次1 mg。一般维持5 d，以预防早期再出血。,内镜下介入治疗,套扎治疗（EVL） 内镜下硬化剂注射治疗（EVS） 组织胶注射治疗 内镜下联合治疗,内镜下介入治疗,套扎治疗： 适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。 禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病期；过于粗大或细小的静脉曲张。 疗程：首次套扎间隔1014 d可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后每612个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。 术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症,内镜下介入治疗,硬化治疗： 适应证、禁忌证：基本同静脉套扎。 硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗。 方式：血管内、血管外及血管内外联用。 静脉内注射：硬化剂造成血管炎性改变，使之变细、闭塞，发生纤维化，这种方法见效快，适用于紧急止血。 静脉旁粘膜下注射：硬化剂导致结缔组织增生纤维化，加强对曲张静脉的保护，防止血管壁破裂出血，主要用于预防再出血,内镜下介入治疗,组织黏合剂治疗： 适应证：急性胃静脉曲张出血 胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史 与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂或凝血酶进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低,气囊压迫止血,气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。,进行气囊压迫时，应根据病情824 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管,TIPS,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPSS）,TIPS,TIPS,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）： 能在短期内明显降低门静脉压，推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血 创伤小、成功率高、降门脉压效果可靠，但中远期（1年）疗效尚不十分满意 （术后分流道狭窄或闭塞 ） 救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证 可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡,手术治疗,门体分流术 非选择性门体分流术（基本弃用） 选择性门体分流术（代表：远端脾肾分流术）,手术治疗,断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术,一级预防,不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻滞剂预防出血。 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每23年胃镜检查1次。 建议有轻度静脉曲张者每12年胃镜检查1次。 建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次 。,一级预防,轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。（长期疗效未证实） 需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。 对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者，应每12年复查胃镜。,一级预防,对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。 若出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。 有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗/内镜下硬化剂注射治疗。,控制活动性急性出血,恢复血容量：保持静脉通畅，应尽早恢复血容量，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L以上。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。 药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段 PPI类药物能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。 抗生素：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素 （喹诺酮/头孢）,控制活动性急性出血,药物治疗或药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的首选方法，EVL为内镜治疗的首选方法（HVPG）套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似。 气囊压迫只用于药物治疗无效或作为内镜下治疗前的过渡，以获得内镜止血的时机。应根据病情824 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管 对难