课件：联合用药与药物相互作用.ppt

漯河医专第二附属医院药剂科 陈保红 2014-12-19,1,联合用药与药物相互作用,2019,-,两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。,药物相互作用-,联合用药-,是指为了达到治疗目的而同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。,2,2019,-,药物相互作用结果,有益的相互作用： 增强疗效 降低副作用 减少耐药性 治疗合并症,不良的药物相互作用： 降低药物疗效 增强副作用或毒性 治疗作用过度增强,3,2019,-,药物联用品种数与不良反应的发生率呈正相关,2019,-,4,5,临床期望获得的药物相互作用 疗效提高和/或毒性减轻 -受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂 联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因血管扩张所致的反射性兴奋交感神经系统的副作用，协同增效。 -受体阻滞剂+硝酸酯类，联合治疗心绞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可缩小普萘洛尔等的心室容积扩大。 利尿剂+ACEI/CCB，利尿剂可对抗舒张血管产生的水钠潴留副作用，可加强疗效、相互减少药物用量。,5,2019,-,药效学方面的相互作用,作用于不同作用部位或受体的协同或相加 阿托品 + 解磷定，解救有机磷中毒； 阿托品为M受体阻断药, 能阻断M受体,可迅速缓解M样症状; 解磷定为胆碱酯酶复活药，它既可与游离的有机磷结合，又可使已被有机磷抑制的胆碱酯酶复活。,6,2019,-,7,临床复方制品举例,基于联合用药产生协同作用的结果 左旋多巴+外周多巴胺脱羧酶抑制剂 美多巴：左旋多巴 + 卡比多巴 息宁：左旋多巴 + 苄丝肼 内酰胺类抗生素+ 内酰胺酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿莫西林/克拉维酸 亚胺培南+西司他丁 泰能,7,2019,-,8,2019,-,药物相互作用的分类,体外相互作用,体内相互作用,9,2019,-,配伍变化的分类互作用注射剂配伍,可见配伍变化 混浊、沉淀、结晶、变色 不可见配伍变化 水解、效价下降、聚合变化,10,2019,-,例1：呋塞咪加入5葡萄糖注射液为溶媒 呋塞咪注射液 PH8.5-10 5葡萄糖注射液pH为3.2-5.5（酸性） 在酸性环境中呋塞咪易发生沉淀 例2： 奥美拉唑加入 10葡萄糖注射液中 前者偏碱性，后者偏酸性 混合易析出红色沉淀 例3：青霉素钠加入5葡萄糖注射液中静滴 青霉素含不稳定的-内酰胺环 葡萄糖是一种具有还原性的糖， 促进-内酰胺类抗生素水解,溶媒PH 对药物的影响,11,2019,-,中药注射液溶媒的选择,可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等 危害： 局部血管堵塞，供血不足 产生静脉炎和水肿、肉芽肿 过敏反应、热原样反应等 清开灵注射液的PH质控在6.87.5； 5%葡萄糖注射液 0.9%氯化钠注射液 后者中比在前者中微粒数明显少.,12,2019,-,不合理联合用药 重复用药 药物配伍不当(包括配伍禁忌和溶媒选用不当) 药物间相互拮抗 加重毒副作用,13,2019,-,患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。 处方 醋酸强的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服； 双氯芬酸钠栓 50mg12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门； 扶他林 15g1支，适量涂于患处，每日34次，外用。,分析 处方使用药物通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸，属重复用药。,不必使用,14,重复用药,2019,-,配伍禁忌 维生素C与维生素K1 维生素C与胰岛素 地塞米松与葡萄糖酸钙 地塞米松与维生素B6注射液 脂肪乳与氯化钾注射液,15,2019,-,患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。 用药 地高辛0.125mg，口服，每日1次； 美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次； 氢氯噻嗪片12.5mg，口服，每日两次。 用药3天后患者呼吸困难加重。,分析 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔为缬沙坦 80mg，口服，每日1次,16,2019,-,男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。 处方 硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次； 卡托普利25毫克，口服，每日3次； 缬沙坦80毫克，口服，每日1次。,分析 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。,17,2019,-,分析：ARB和ACEI类干扰RAS系统，最终都作用于血管紧张素受体II ARB和ACEI尽量不要联用，可选择钙通道拮抗剂、 受体阻断剂、利尿剂等,18,2019,-,男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。 用药 奥美拉唑20毫克，口服，每日两次； 硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。 患者用药后血压波动，控制不好。,分析 奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂 110mg ，口服，每日4次。,19,2019,-,女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎，高血压。 用药 卡托普利25毫克，口服，每天3次， 布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素的合成发挥治疗作用，ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。,20,2019,-,用药 卡托普利25毫克，口服，每天3次， 布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。,停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片 20mg，口服，每日2次。,21,2019,-,患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。 用药 法莫替丁，20mg，bid 硫糖铝混悬液，10ml，tid,分析 黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。如果确需合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或后1 小时用药。,22,2019,-,患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示，反流性食管炎（GERD）。 用药 奥美拉唑，20mg，bid 多潘立酮，10mg，tid,分析 多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。必须合用时，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。,23,2019,-,患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB） 97g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。 用药 奥美拉唑，20mg，bid 琥珀酸亚铁，0.2g，tid,分析 胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂合用会降低疗效。对于合并贫血的患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。,改为枸橼酸铋钾或硫糖铝,24,2019,-,原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间, 应相隔2小时以上，或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调。,抗菌药物+微生态制剂,25,2019,-,处方： 蒙脱石散剂1袋/次，1日3次； 头孢克洛胶囊0.25 g，1日3次 分析： 蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。 减少药物吸收,26,2019,-,柳氮磺吡啶与抗生素同时应用, 会使肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸 ，降低疗效，不宜同服。,抗菌药物+柳氮磺胺吡啶,西沙必利+抗抑郁药,西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受体发挥作用，三环类抗抑郁药是通过阻断NA和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影响疗效。,27,2019,-,女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。 用药 卡托普利25毫克,口服,每日3次 螺内酯20毫克,口服,每日两次 用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。,分析 卡托普利对肾有保护作用，但其在应用中会使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易使患者出现严重高血钾。建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。,改为氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次,28,2019,-,女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次。后出现心衰症状，加服地高辛0.25mg，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。,分析 硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高25%-45%，易出现中毒症状。 联用监测血药浓度，并减少地高辛用量。,改为卡托普利或缬沙坦,29,2019,-,中成药与中成药联用,功能不同中成药配伍使用可以治疗有合并症疾病， 如气血两虚中气下陷所致头昏、乏力、脱肛等可选用复方阿胶浆配伍补中益气丸 治疗阳虚夹湿之泄泻时用附子理中丸配伍健脾丸； 药流后出血：益母草颗粒和妇血康颗粒联合用药 益母草颗粒：收缩子宫，促进子宫腔内残留组织、积血排出 妇血康颗粒：活血化瘀、祛瘀止血,30,2019,-,中西药配伍,注意含有西药成分的中成药 抗感冒药：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维生素C、乙酰水杨酸 补益药：维生素E、维生素B、谷维素、硫酸亚铁 降压药-珍菊降压片含有盐酸可乐定和氢氯噻嗪,31,2019,-,中西药配伍,抗肿瘤氟尿嘧啶、环磷酰胺与中成药强力升白片配伍使用，可减轻抗肿瘤药物降低白细胞的副作用 生脉注射液联合奥沙利铂应用抑瘤效果加强、免疫功能提高， 毒副反应减少,32,2019,-,中成药之间不合理配伍,患者：肾衰竭： 处方：尿毒清颗粒和金匮肾气丸 患者：风寒湿痹证，咳嗽 处方：大活络丹+川贝枇杷露,33,2019,-,中成药之间不合理配伍,分析： 尿毒清颗粒中-含有半夏 金匮肾气丸中-含有附子 大活络丹-附子 川贝枇杷露-川贝、半夏 违反了中药的“十八反、十九畏”配伍禁忌,34,2019,-,“十八反”歌诀,本草明言十八反， 半蒌贝蔹芨攻乌。 藻戟芫遂俱战草， 诸参辛芍叛藜芦。,川乌、草乌、附子 不宜与贝母、半夏、白芨、白蔹、瓜蒌同用。 甘草不宜大戟、甘遂、芫花同用。 藜芦不宜与人参、人参叶、西洋参、党参、苦参、丹参、玄参、北沙参、南沙参及细辛、赤芍和白芍同用。,35,2019,-,“十九畏”歌诀,硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。 水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。 巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。 丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱。 川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。 官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。,36,2019,-,中成药之间不合理配伍,有毒药物叠加 大活络丹天麻丸-附子 朱砂安神丸天王补心丹-朱砂,37,2019,-,中成药之间不合理配伍,功效相反 附子理中丸-温中散寒，治疗脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻 牛黄解毒片-清热解毒，性质寒凉，治疗火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者,38,2019,-,中成药与西药之间的不合理联用,六神丸等含有强心苷成分的中成药，不宜与地高辛等强心苷类同用。 甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，使血糖升高，如鹿胎膏，与格列本脲合用时，降低后者的降糖药效。,39,2019,-,目前发现的不合理用药仅是-冰山一角,40,2019,-,食物对药物作用的影响 果汁对药物作用的影响 乙醇、茶叶、烟草对药物作用的影响,41,2019,-,一般饮酒人群 诱导肝药酶：肝内质网增生、药物氧化酶数量增加，肝药酶活性增强，药物代谢速度加快。 增加吸收量：饮酒后胃肠血液循环加快，使用巴比妥类药物，中枢抑制作用增强。 加快吸收速度：使缓释包衣材料的溶解，加速缓释制剂释药，导致药效增强或发生中毒反应。,药物与食物之间的相互作用乙醇,42,2019,-,非洛地平缓释片（渗透泵片）,43,2019,-,严重酗酒人群 减少吸收量：长期饮酒的病人，由于胃粘膜血管减少使多种药物的吸收受到影响。 损伤肝功能：长期大量饮酒的病人，肝功能受损甚至发生肝硬化，肝药酶的数量和质量明显下降。,药物与食物之间的相互作用乙醇,44,2019,-,患慢性疾病的老年人 长期用药人群 多脏器功能障碍者 接受多名医生治疗的人,药物相互作用的高风险人群,45,2019,-,在下列情况时尤其注意药物相互作用,对重症病人和老年人来说，由于使用药物的种类多，维持自身内环境稳定的代偿能力降低等，药物相互作用更容易产生严重后果 有些药物的治疗安全范围狭窄、量效曲线陡直，容易受到药物相互作用的影响，引起疗效和安全性的变化，如抗凝药、降糖药、抗癫痫药等 常用药和在某些特定情况下经常合并使用的药物，其相互作用比那些不经常使用的药物更重要，例如乙醇、非甾体抗炎药、抗酸剂等 合并用药数目越多，药物所发生的相互作用越复杂，不良反应发生率越高,46,2019,-,对策：,医师- 详细记录用药史； 掌握发病机理，设计安全有效的多种药物治疗方案； 保证疗效情况下，尽量减少合用药物数量；凡是能用一种药物治疗时，绝不同时或相继使用两种或者更多的药； 对高风险人群、使用治疗窗窄的药物时提高警惕； 及时调整给药时间、剂量，解决出现的问题； 儿童和老年患者，容易发生药物不良反应，合并用药尤应慎重,47,2019,-,48,药师- 提高业务水平，及时发现