课件：课件第四十九章周围血管和淋巴疾病.ppt

周围血管疾病,病理改变,狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,临床表现,疼痛 1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉，静脉 温度 2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀 1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音 3、淋巴性：象皮肿,感觉异常： 1、沉重：A，V 2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变： 与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带 色泽改变： 1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死 3、运动性色泽改变：动脉供血不足 4、体位性色泽改变,形态改变： 1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连 肿块： 1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 营养性改变： 1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍 2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽 3、肢体增长变粗：先天性AVF,周围血管损伤,病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,临床表现和诊断,表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查： 无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,治疗,1、急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 2、手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术,术后观察及处理,彩超定期检测： 通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压 抗生素 换药,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis obliterans, ASO,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟， 糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,发病机制：1.内膜损伤及平滑肌细胞增殖，内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚2动脉壁脂质代谢紊乱，脂质浸润在动脉壁积聚3血流冲击对动脉壁的机械性损伤 病变范围：主-髂动脉型，主-髂-股动脉型，累及主髂动脉及其远侧动脉的多节段型,下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现,重症下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）:是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段，持续性发作的静息痛至少两周，需要镇痛药物，趾端或受压部位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压50mmHg或者趾动脉收缩压 30mmHg，被定义为重症下肢缺血。,诊断标准,临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）0.9 趾肱指数（TBI）0.7 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。,股腘动脉病变TASC分级原则,治 疗,治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。 不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。,1.减少和消除动脉硬化的危险因素：,戒烟 肢体锻炼 控制高血压 降血脂 控制血糖等,2.药物治疗,药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。 如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。 常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美国FDA推荐），西洛他唑（TASC推荐）。,3. 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）,球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。（见下表） 支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。,TASC分级与外科干预策略,腘动脉平面以下的血管成形术一直是血管外科的一个难题，无论对血管外科医师或是介入医师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更差。,4.外科手术治疗,动脉内膜剥脱术 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。 旁路材料的选择,1.动脉内膜剥脱术,适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。,2.动脉旁路术,对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。,旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。,最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。,新的治疗方式：,内膜下血管成形术 激光辅助血管成形术 超声血管成形术,内膜下血管成形术（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作简便、微创、可在局麻下进行、并发症少、能缩短住院时间等优点。原理是通过一系列血管内操作，人为地在闭塞动脉造成内膜下的夹层，在夹层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流经过此通道延续至下段血管。,超声血管成形术,20世纪90年代Siegel等首先将超声消融技术应用于下肢动脉闭塞性疾病的治疗并取得成功，超声消融根据不同组织对超声频谱不同敏感性，选择性地消融血栓和斑块而不损伤宿主的血管壁，使狭窄或闭塞的血管再通。,机制如下：,机械动能：导管末端金属探头接受低频超声后纵向摆动，产生的机械动能直接将接触的血栓和硬化斑块破碎。 空化作用：超声产生的负生源使液体裂解产生微泡，压迫释放气体形成局部高压性震荡，将血栓或斑块消融。 热效应：机械探头产生的机械动能部分转变成热能，但其消融作用较弱。,细胞内声学微流：细胞内声学微流效应在一定程度上参与消融新鲜血栓。 超声消融能打通腘动脉及其以远的胫、腓动脉，恢复远端血供，在此基础上可进一步开展球囊扩张、支架植入或直接作为旁路血管手术的流出道，避免截肢。现有的消融导管直径、硬度和柔韧性在一定程度上影响其临床应用，随着导管技术的改进，想必超声血管成形术会有更大的发展空间。,血栓闭塞性脉管炎,Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO),病 因,1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现,皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽,分 期,第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐,诊断要点,男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,辅助检查,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）解张试验 2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,处理原则,解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂 2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持 3、针刺：体针，耳针 4、高压氧治疗 5、抗生素,手术治疗,1、腰交感神经节切除术：解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术 6、基因治疗：VEGF,坏疽处理： 1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术 疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵,动脉栓塞 Arterial embolism,概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现,病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管 病理：早期痉挛，内皮细胞变性，血栓形成，612h 组织坏死,临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影 响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒（彩超） 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查,治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗 1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓 术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,静脉疾病,分为二类：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,解 剖,胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支,下肢静脉血液回流因素,1、心脏搏动的舒张期的负压作用 2、呼吸时胸腔内负压 3、下肢肌肉收缩作用 4、静脉瓣膜单向开放作用,Simple lower extremity varicose veins,病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高 病理： “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,临床表现： 1、下肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立 时明显 3、色素沉着，湿疹样改变 4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 5、恶变,辅助检查： 1、Perthes试验：深静脉通畅试验 2、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通 支内瓣膜情况 3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 4、超声多普勒：Duplex（彩超） 5、容积描记 6、下肢静脉压测定 7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘静脉穿刺插管造影,鉴别诊断： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影 动静脉瘘：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,治疗： 1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者 2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残 留曲张静脉或术后复发 3、大隐静脉高位结扎并抽剥术 4、新进展：激光，透镜下旋切,并发症的治疗： 1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术 2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素， 手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,病因： 瓣膜结构薄弱 超负荷血流和压力致静脉腔扩大 瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶,临床表现： 轻度：下肢重垂适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀 重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡 1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光 滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒 状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流； 逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级 2、静脉测压 3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光 电容积描记仪，彩超,原发性深静脉瓣膜关闭不全 和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜 深静脉血栓后遗症 关闭不全 深静脉血栓形成病史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Perthes试验 阴性 大都阳性 静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,治疗： 静脉瓣膜修复术 股静脉瓣膜环形缩窄术 带瓣膜静脉段移植术 半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术） 大隐静脉高位结扎剥脱术,深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis,指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。,病因： 1946年Virchow提出 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢 体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染，避孕药，肿瘤 病理： 白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化， 再通,临床表现： 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 3、下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans, Neuhof征+ 混合型：全下肢,分型： 闭塞型部分再通型再