课件：抗生素药物的使用以及作用原理.ppt

1,抗生素的作用机制,阻断细胞壁的合成，如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等 阻止核糖体蛋白的合成，如氨基糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素 损伤细胞浆膜影响通透性，如多粘菌素、两性霉素B和制霉菌素 影晌叶酸代谢，如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等 阻断DNA、RNA的合成，如奈丁酸、吡哌酸、氟哌酸、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑,2019,-,2,2019,-,3,抗生素作用机理,繁殖期杀菌剂如内酰胺类、万古霉素、磷霉素等 静止期杀菌剂如氨基糖苷类多粘菌素等 快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素 慢效抑菌剂如磺胺药,2019,-,4,抗生素的分类,时间依赖型：抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上的时间长短有关 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上 这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮 浓度依赖型：抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC 10 这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素,2019,-,5,给药方法,2019,-,6,目前在国内应用较多的几类抗菌药物,内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖甙类 大环内脂类 林可霉素和克林霉素类 糖肽类 四环素类 磺胺类,按化学结构 分类,2019,-,7,一、 -内酰胺类,1、分类 青霉素类 天然青霉素（如青霉素G） 耐酶青霉素（如甲氧苯青霉素） 广谱青霉素（如氯苯青霉素）,2019,-,8,头孢菌素类 第一代（如头孢唑啉先锋5 ） 第二代（如头孢呋新西力欣） 第三代（如头孢哌酮先锋必） 第四代（如头孢吡啰、头孢吡肟）,2019,-,9,非典型 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂（舒巴坦、他唑巴坦） 单环类（如氨曲南） 碳青霉烯类（如亚胺培南） 头孢烯类 （如氟氧头孢）,2019,-,10,因为青霉素类和头胞菌素类均有相同的B内酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成,为什么称其为B内酰胺类抗生素？,2019,-,11,（1）青霉素类,口服制剂：青霉素V，羟胺苄青霉素 抗菌谱和青霉素G，氨苄青霉素相似，主要对G十菌和部分G-菌有效，剂量一般l2gd（青霉素V 40万U相当于250mg），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量0.61.2gd,2019,-,12,注射制剂（包括肌肉和静脉注射）： I、青霉素G（Pinicillin G） 主要针对G十菌，少数G-菌亦有效 剂量160万U960万Ud，个别化脓性脑膜炎可用量1000万Ud 由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被抑制，建议每次应用不超过500万U,2019,-,13,II、苯唑西林（oxacillin） 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 对多种抗生素耐药的金葡菌称之谓耐甲氧青霉素的金葡菌，万古霉素对之敏感,2019,-,14,III、氨苄西林（ampicillin） 针对G十菌、G-菌均有效，目前临床应用较少，原因是国产氨苄制剂工艺过程不够好，容易出现皮疹和药物热,2019,-,15,IV、哌拉西林（Piperacillin） 剂量48gd，现已替代了羧苄和磺苄青霉素，对G-杆菌、对绿脓杆菌和厌氧菌有效但对产酶的葡萄球菌无效 特治星（哌拉西林/舒巴坦）,2019,-,16,V、甲氧西林（methicillin） 因抗菌活性不强，临床疗效不满意，不良反应较多我国已停止生产,2019,-,17,（2）头孢菌素类,口服制剂： I、头孢羟氨苄霉素（cefadroxil） 剂量1gd，对G+和G-菌均有效 II、头孢氨苄霉素（cefalexin） 又称先锋4号，剂量1gd，对G+菌有效，用于呼吸道感染,2019,-,18,III、头孢拉定片（cephradine） 又称先锋6号，剂量1-2gd，用于泌尿道感染效果较好 IV、头孢克洛（cefaclor） 又名希克劳，剂量1-2gd，可用于呼吸道和泌尿道感染,2019,-,19,V、头孢呋辛酯（cefuroxime axetil） 剂量1-2gd，对G十和G-均有效 VI、头孢布烯（ceftibUten） 商品名为Cedax剂量200mg 2d,2019,-,20,V II 、头孢丙烯（cefprozil） 可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达89一94，主要由肾排出（60），不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2d V III 、头孢克肟（cefixime） 为口服第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，对多种B内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点，明显优于头孢克洛等,2019,-,21,注射制剂： 第一代头孢菌素：主要针对G十球菌，目前有： I、头孢唑啉（cefazolin） 剂量36gd，分次静脉点滴给药，除用于G十球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药 II 、头孢拉定（cephradine） 80由肾排出，用于泌尿道感染，剂量36gd，亦可作为术前预防用药,2019,-,22,第二代头孢菌素：对G十球菌和G-杆菌均有效，剂量36gd，常用有： I、头孢孟多（cefamandol） II 、头孢噻乙胺唑（cefotiam） III 、头孢呋肟（cefuroxime）能透过血脑屏障,2019,-,23,第三代头孢菌素： 主要针对G-杆菌，常用有（剂量：2-4 g天）： I、头孢哌酮（cefoperazone） 又称先锋必，对胆道感染效果好，因为大部分由胆道排出 II、头孢噻肟（cefotaxime） 代谢产物有第二代头孢菌素的作用，因此临床应用较多,2019,-,24,III 、头孢唑肟（ceftizoxime） 杀G-杆菌较强，容易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼儿 IV、头孢曲松（ceftriaxone） 是头孢菌素中半衰期最长的，T128h，且能通过血脑屏障，剂量 12gd，颅内感染可用2g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多,2019,-,25,V、头孢他啶（ceftazidime） 对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。以上第三代头孢菌素除头孢三嗪外剂量均在36g/d VI、头孢地嗪（cefodizize，modivid） 有提高免疫反应，使CD4细胞增多，CD4CD8的比例增高促进粒细胞及单核细胞的趋化作用。但临床杀菌作用不够强,2019,-,26,第四代头孢菌素：对G十球菌，G-杆菌均有效 I 头孢吡肟（cefepime）马斯平 半衰期为2h，85由肾排出，系广谱抗菌素，对B内酰胺酶较第三代更稳定，对G十球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。8090由肾排出。剂量24gd分2次 IV,2019,-,27,II 、头孢匹罗（cefpirome） 对多种B内酰胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期为1.2一1.7h，剂量24gd，分二次IV III 、头孢克定（cefclidin） 对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G-杆菌作用强，特别是绿脓杆菌，对B内酰胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量1-2gd静滴,2019,-,28,（3）头霉素类： 是由头霉素（cephamycin C） 经半合成而得一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用,2019,-,29,常用有： I、头孢西丁（cefoxitin） 对GG一菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量12g Q68h II 、头孢美唑（cefmetazon） 先锋美他醇，对G十菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量26g/d ，分次IV III 、头孢米诺（Cefminoxime） IV、头抱拉他（moxalactam) 造成vitK缺乏,2019,-,30,（4）B内酰胺酶抑制剂: 可抑制细菌产生的B内酰胺酶，使抗生素的作用加强 I、舒巴坦或青霉烷砜（sulbactam） 优立新（Unasyn）是氨苄青霉素和青霉烷砜的合剂，其比例为2：1，750mg优立新中氨苄500mg，青霉烷砜250mg，临床效果优立新比单独用氨苄强 最近又有头孢派酮和青霉烷砜的合剂（sulperazon），增强了头孢派酮的抗菌活性。剂量2g Q812h IV,2019,-,31,II 棒酸（clavulanaic acid） 安灭菌（augmentin）是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂，注射剂每瓶600mg，含羟氨苄青霉素500mg和棒酸100mg，口服制剂每片350mg含羟氨苄250mg和棒酸125mg。剂量l.2g2.4g Q68h IV 特美汀（timentin）是（替卡西林 ticarbillin）和棒酸的合剂，每瓶含ticarcillin 3g和棒酸0.10.2g，用于绿脓杆菌感染。剂量3.1g Q68h IV,2019,-,32,III 、三唑巴坦（Tazobactam） 现有和哌拉西林的合剂（pip：taz8：l），Taz的抑酶作用优于舒巴坦，克拉维酸，且对部分染色体介导的1型酶也有抑菌作用。剂量pip：taz 2：0.25或4：0.5g Q612h IV,2019,-,33,（5）其他 I、 亚胺培南(imipenem） 是广谱抗生素，对肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少，亚胺培南必须与西司他丁钠以1：1的比例结合，理由是亚胺培南对肾脏有毒性，与西司他丁钠结合以后可以抑制肾细胞分泌脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解，可以减少毒性。剂量11.5gd，量大会有抽风等副作用，小儿慎用,2019,-,34,II、氨曲南（aztreonan） 对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效，但作用不如头孢他啶，对肾无毒性，半衰期为75分钟，常用剂量26gd,2019,-,35,III、美罗培南（Meropenem） 对人类肾去氢肽酶-1稳定，因此不需与酶抑制剂合用，本品对肠杆菌科抗菌活性较亚胺培南强232倍，对绿脓和流感杆菌亦较亚胺培南强。对厌氧菌与亚胺培南相仿。对大多数B内酰胺酶包括ESBL稳定。体外试验对分支杆菌和军团菌亦敏感。剂量0.51g Q68h,2019,-,36,IV、帕尼培南PaniPenem 和倍他米隆betamiPron按1：l配制的合剂，对G、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性，本品对多种B内酰胺酶稳定。倍他米隆无抗菌活性，也无抑酶的作用，但可减少帕尼培南在肾组织中积聚，减少帕尼培南的毒性。剂量0.51g， 2d,2019,-,37,二、喹诺酮类,喹诺酮类的特点 浓度依赖型 全合成抗菌药 抑制DNA回旋酶，阻断DNA复制 PAE长，2h 半衰期长，血药浓度高，组织分布广,对军团菌等细胞内繁殖的病原体亦有良好作用 用法：0.1(0.2)iv drop 40,2019,-,38,一代：吡哌酸、奈丁酸； 泌尿系感染 二代：氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙 星、左旋氧氟沙星； 肠道、 呼吸道感染，G-、G+弱，厌氧 菌无效 三代：司帕沙星（光过敏）、托氟沙 星、加替沙星； G+强 四代：曲伐沙星（肝损害）、莫西沙 星；厌氧菌强,2019,-,39,喹诺酮类不良反应,皮疹、胃肠道、失眠、淤胆型肝炎、交叉耐药、影响小儿骨骼发育； 孕妇慎用；与茶碱相互竞争排泄,2019,-,40,三、大环内酯类,特点 半衰期长，口服吸收好 对胃酸稳定，利用度高 组织中浓度高，阿奇霉素在前列腺中浓度为血中的倍 PAE长，h 对生物被膜有抑制作用,2019,-,41,2019,-,42,四、氨基糖苷类,不良反应 过敏反应（皮试）、处理 阻断神经肌肉接头，呼吸肌麻痹 肾毒性、耳毒性 临床用药：与头孢或红霉素联合应用,2019,-,43,羟丁胺卡胞那霉素（Habekacin） 异丝氨庆大霉素（Isepamicin） 依替米星 萘替米星,2019,-,44,五、其他类,林可霉素、克林霉素： G+、厌氧菌， 骨组织中浓度高，骨髓炎 磺胺类：复方新诺明：嗜麦芽单胞菌 磺胺嘧啶：奴卡菌 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,2019,-,45,下呼吸道感染实施序贯治疗,后序药物选择 与静脉抗菌药相同或相似的抗菌谱 具有较好的依从性，每天用药1 次或2次 生物利用度高，血药浓度高 与针剂一样广泛分布至靶器官或组织 不良反应少 价格适当,2019,-,46,下呼吸道感染实施序贯治疗,时机 咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善 体温降至正常至少24小时 白细胞恢复正常 无消化道吸收的异常 无处于不稳定期的合并症，如充血性心力衰竭 无并发症，如胸腔积脓 无明确的高危因素和耐药菌株。,2019,-,47,联合用药,目的:获得协同，避免拮抗 原则：第一、二类联合可获协同作用，因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类药物进入细胞内用于靶位。 第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，可间隔给药。 第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常获相加及协同作用。 二联足已，三联、四联除特殊情况时一般不用,2019,-,48,2019,-,49,2019,-,50,2019,-,51,2019,-,52,2019,-,53,主要的多重耐药菌,1. MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2. MRSE 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌 3. VRE 耐万古霉素肠球菌 4. 产超广谱