课件：抗菌药的临床应用.ppt

抗菌药物的临床应用,2019,-,1,半个多世纪以来，抗菌药物发展迅速，但感染性疾病并未销声匿迹，在自然界人与微生物之间，存在着相互拮抗又相互依存的关系，维持着相对的平衡。医师所要做的，是通过合理应用抗菌药物，对引起感染的病原菌进行干预，以解除其对机体的威胁。,2019,-,2,一、 抗菌药物的分类及简介,1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.林可霉素和克林霉素 5.多肽类抗生素 6.喹诺酮类抗菌药 7.抗真菌药物,2019,-,3,-内酰胺类抗生素,结构上均含-内酰胺环 包括：(1)青霉素类 (2)头孢菌素类 (3)头霉素类 (4)碳青霉烯类 (5)单环-内酰胺类 (6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂,2019,-,4,(1)青霉素类,青霉素G及口服青霉素V钾片 耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。 广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。 美洛西林对G+球菌作用较强。 近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强1020倍。,2019,-,5,头孢菌素类(一),第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。 第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。,2019,-,6,头孢菌素类(二),第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。 头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。 头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。 头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。 头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。 头孢地秦(cefodizime）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。 口服第三代有头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten）等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。,2019,-,7,头孢菌素类(三),新开发的第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。,2019,-,8,头霉素类,化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强， 头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。 头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。 拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍。,2019,-,9,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成。 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强232倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。,2019,-,10,单环-内酰胺类,氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。 卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。,2019,-,11,与-内酰胺酶抑制剂的合剂,-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,2019,-,12,2.氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。 阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素(spectinomycim）对淋球菌有高度活性。,2019,-,13,3.大环内酯类抗生素,抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。 新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin）、14元环的克拉霉素(clarithromycin）及罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。,2019,-,14,4.林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,2019,-,15,5.多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。 万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。,2019,-,16,6.喹诺酮类抗菌药,氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近45年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。,2019,-,17,7.抗真菌药物,两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素B脂质体。 三唑类的氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素B或氟康唑联用。,2019,-,18,二、抗生素使用应注意的几个问题,（一）尽早确定病原学诊断 痰涂片G染色找细菌 痰培养加药敏试验,2019,-,19,合格的痰标本,采集:清洁口腔后用力咯出的深部痰液 实验室检查:WBC大于25个/Lp 上皮细胞小于10/Lp 或二者比小于1:2.5,2019,-,20,（二）经验治疗,社区获得性肺炎（CAP) 1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。,2019,-,21,抗菌药物选择：,大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2019,-,22,2、老年人或有基础疾病患者常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、 新喹诺酮类。,2019,-,23,3、需要住院患者常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,2019,-,24,4.重症患者常见病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,2019,-,25,院内获得性肺炎(HAP),一、经验治疗 轻、中症HAP常见病原体： 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。 抗菌药物选择： 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。,2019,-,26,重症HAP常见病原体：,铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌,2019,-,27,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等； 广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)； 碳青霉烯类(如亚胺培南)； 必要时联合万古霉素(针对MRSA)； 当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。,2019,-,28,2.抗病原微生物治疗,(1)金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素； 替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。 MRSA 首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星： 替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。,2019,-,29,(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。 替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。,2019,-,30,(3)铜绿假单胞菌： 首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。 替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。,2019,-,31,(4)不动杆菌： 首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。,2019,-,32,(5)厌氧菌： 首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。 替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。,2019,-,33,(8)真菌： 首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。 替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。,2019,-,34,（三）注意致病菌的变迁及细菌的耐药性 （四）抗菌素的相互作用及环境对其影响,2019,-,35,（五）合理的给药方案和疗程,合理的剂量及疗程 合理的静脉给药浓度 合理的给药次数 合理的投药途径,2019,-,36,（六）抗菌治疗失败的常见原因,诊断是否有误 细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到有效浓度 过分相信细菌培养结果，特别是痰培养污染