抑郁症的规范化治疗及药物选择.ppt

抑 郁 症 的 规范化治疗 及药物选择,钱 进,抑郁症治疗概述,现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克 药物治疗是抑郁症治疗的主要手段,抑郁症药物治疗,抗抑郁药的发展 1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs 1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE 的假说得到明确 1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来 1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来 2000 神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注,抗抑郁药种类,SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明 SNRIs 万拉法辛 NDRIs 安非他酮 SARIs 曲唑酮、奈法唑酮 NaSSAs 米氮平 RMAOI 吗氯贝胺 TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林 其他 噻奈普汀、路优泰 、黛力新,突触前神经,突触后神经,突触间隙,丁胺苯丙酮,DA,三环类/杂环类,NE,5-HT,百优解 舍曲林 帕罗西汀,神经受体,抗抑郁药作用机制,综合医院可供选择的抗抑郁药物,综合医院可供选择的抗抑郁药物,抗抑郁药副作用,附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。,注意事项,TCAs的心血管副作用 过量中毒 药物相互作用 肝功受损病人小心使用 中枢5-HT综合征,一线抗抑郁药物,SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs,一线抗抑郁药物,TCAs类 优点 有效比率高 价格便宜 对睡眠紊乱和躯体不适有效 缺点 严重的抗胆碱能反应 心血管副作用 初期致焦虑恶化,一线抗抑郁药物,SSRIs类 优点 抗胆碱能副反应较小 心血管等脏器影响少 缺点 胃肠反应 性功能障碍 价格昂贵 起效慢 诱导躁狂发作,一线抗抑郁药物,SNRIs类 优点 起效较快 几乎不存在抗胆碱能副反应 对难治性病例可能也较好 治愈率高 缺点 胃肠道症状 血压升高,一线抗抑郁药物,NaSSAs类 优点 起效较快 抗胆碱能副反应小 对性功能无影响 对激越、失眠效果好 缺点 体重增加,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物,抗抑郁药的选用,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 抑郁亚型 可获得性及价格,抗抑郁药物的治疗原则,诊断要确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程,抗抑郁药物的治疗原则,如仍无效，可考虑换药 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药,抗抑郁药物的治疗原则,治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 配合心理治疗，可望取得更佳效果 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等,疗效评价,20余种药物应用于临床 用循证医学的观点评价疗效 RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准,抑郁症治疗及预后的5“R”,有效(response,R)：抑郁症状减轻 ，(HAMD减分至少达50) 缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD8）,并且社会功能恢复良好 临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少612个月,抑郁症治疗及预后的5“R”,复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”） 复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作,抗抑郁药物的治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈 巩固期治疗：预防复燃 维持期治疗：预防复发,抑郁障碍的全程治疗,急性期 6 - 12 周,巩固期 4-9 月,长期治疗 1年或以上,时间,复燃,复发,有效,抗抑郁药疗程,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈 预防复发,抑郁症药物治疗流程,诊断 选择抗抑郁药开始治疗 急性治疗期监测（每1-2周） 评估疗效（第6周） 明显改善 稍有改善 丝毫无改善 继续治疗6周 继续治疗（可调节剂量） 加量或换药 治疗期监测（每1-2周） 明显改善 评估疗效（第12周） 无明显改善 增加治疗剂量 改变治疗药物 咨询精神科医师,完全缓解？,考虑维持治疗 继续用药4-9月,复发,否,（AHCPR，1993）,理想的抗抑郁药,效能 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 对轻、中重度抑郁症都有效 对急