课件：课程整合艾滋病.ppt

上海市公共卫生临床中心感染科 张仁芳,艾滋病,病例一,患者，男性，33岁，IT工程师。因发热、咳嗽一月余、气促10天，活动后加剧而入院。入院后查体：神情，精神软，口腔有白斑，两肺呼吸音粗，未闻及湿罗音。腹部（-）。神经系统(-)。胸部CT：两肺毛玻璃，间质性病变。血气分析：PH 7.35，PO2 7.96Kpa,PCO2 4.5Kpa, SO2 88%。CD4细胞120/ul,CD4/CD8 0.2 最可能诊断? 还需要完善哪些病史？ 如何完善检查进一步明确？ 如何治疗？ 如何预防？,概 述,艾滋病 = 获得性免疫缺陷综合征 AIDS = Acquired Immuno- Deficiency Syndrome 人类免疫缺陷病毒 HIV = Human Immunodeficiency Virus 引起的、主要经性接触、血液及母婴传播的致命性慢性传染病。,概 述,传播途径：经性接触、血液及母婴传播 发病机制：侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体免疫功能损害，最终并发严重机会感染和肿瘤 临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高,流行病学,对AIDS的最早报道,中国艾滋病流行特点,艾滋病疫情上升速度有所减缓 性传播逐渐成为主要传播途径 艾滋病疫情地区分布差异大 艾滋病流行因素广泛,外在因素：全国历年报告HIV/AIDS变化趋势,上海市历年报告HIV/AIDS,传染源,传染源,病人 HIV携带者 HIV主要存在于 血液 精液 子宫和阴道分泌物 唾液 眼泪 乳汁,HIV in Body Fluids,传播途径,性接触传播,HIV的性传播与很多因素有关，如性伴数、性伴的感染阶段、STD和生殖器部的损害程度、性交方式及保护措施等。,经血途径,输血及血制品采、供 不洁注射 器官移植 医务人员工作中发生职业暴露 其他意外事故,母婴传播,传播概率 15% 50%,握手 拥抱 同桌、同座 吃饭 同车 同办公室 同池游泳,以下行为不会传播艾滋病,发 病 机 制 与 病 理,HIV免疫病理,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种： 细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击 细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡 ADCC效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应,CD4+细胞的免疫中枢指挥功能,病理解剖,组织炎症少，机会性感染病原体多。,胃肠,血液、精液,皮肤,骨髓,脑,淋巴结,胸腺,肺,发病机理,免疫功能与机会性感染的相关性,years,200,CD4 counts,白念菌,Zona,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,弓型体,CMV,非典型分枝杆菌,4,8,艾滋病期,HIV load,2,10,Rapid Progressors,8 12 weeks,8-10 years,Long Term Non-Progressors,HIV-1 Viral Load,10+ years,典型进展： 810年内 快速进展: 25年内 长期不进展：10年以上,HAART时代HIV感染自然史,Viral Load = 0,1,000 copies,10,000 copies,100,000 copies,100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,+,ARV,临床表现,Natural History of Untreated HIV Infection,感染HIV以后.,4. 艾滋病前期，艾滋病期(PGL),1. 急性感染,2.窗口期 从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期,3. 无症状期 8-10年,5. 死亡,美国CDC青年及成人HIV/AIDS临床分类标准 临床分类 CD4细胞数范围 A B C 无症状或持续性 全身性淋巴结肿 有症状 AIDS指征的疾 大，或急性HIV感染 （但不同于A或C） 病 （1987） 1级：500/mm3（29%） A1 B1 C1 2级：200499/mm3（1428%） A2 B2 C2 3级：200/mm3 （14%） A3 B3 C3 注：所有属于A3、B3和C13的病人均报告为艾滋病病人,艾滋病定义（成人）指征性疾病（25种） 1.食道、气管、支气管或肺念珠菌病 14.免疫母细胞瘤 2.浸润性宫颈癌 15.原发中枢系统淋巴瘤 3.弥散性或肺外球孢子菌病 16.弥散性鸟分枝杆菌病 4.肺外隐球菌病 17.肺内、肺外分枝杆菌结核病 5.慢性肠道隐孢子虫病（伴有腹泻1月） 18.诺卡放线菌病 6.肝脾淋巴结外的巨细胞病毒感染、眼感染 19.卡氏肺囊充肺炎 7.单疱病毒所致慢性黏膜或皮肤溃疡 20.复发性细菌性肺炎（12月内发 （1月）或支气管炎局限肺炎食道炎 作2次） 8.弥漫性肺外组织孢浆菌病 21.进行性多发性脑白质病 9.HIV相关痴呆症 22.反复非伤寒沙门菌败血症 10.HIV相关的消瘦体重10%，伴有 23.肠外类圆线虫病 慢性腹泻30天，发热30天 24.内脏弓形虫病 11.慢性肠道孢子虫病例（持续腹泻1月） 25.艾滋病相关的消瘦综合征 12.60岁患卡波济肉瘤（或60岁患者） 13.伯基特淋巴瘤,各系统常见临床表现,呼吸系统,感染性 细菌性支气管炎/鼻窦炎 细菌性肺炎 结核及鸟分支杆菌（MAC）感染 肺孢子虫肺炎(PCP) 病毒性肺炎 真菌性肺炎,恶性疾病 卡氏肉瘤 淋巴瘤 肺癌 非恶性病变 慢性淋巴性间质性肺炎,肺孢子菌肺炎 PCP Pneumocystis carinii pneumonia,临床症状 慢性干咳、发热、 呼吸困难,SaO2 X-Ray 间质性肺炎 诊断 六甲四胺银/美兰对痰/气管灌洗液染色 病原治疗 SMZCO,神经系统,机会性感染 隐球菌脑膜炎 弓形虫病 机会性肿瘤 原发性淋巴瘤等 HIV直接感染 痴呆综合征等,消化系统,口腔与食道炎 口腔毛状白斑(Oral Halry eukoplakia,OHL), 感染性腹泻 肛周、直肠疱疹病毒感染 肝损害,鹅口疮 食道炎 食道溃疡,口腔毛状白斑,皮肤黏膜病变,卡波济肉瘤(Kaposis sarcoma),皮肤粘膜病变,病毒感染 带状疱疹,眼部病变,视网膜炎(CMV感染) 眼底棉絮状白斑(CMV感染) 弓形虫脉络膜炎 卡氏肉瘤,卡氏肉瘤,CMV感染,诊 断,诊断原则,流行病学史 临床表现 实验室检查,病原学诊断,筛选试验 抗HIV-1和抗HIV-2的检测 常用的是ELISA，快速检测结果需ELISA进行验证 确认试验 蛋白印迹法(Westernblot),病原学诊断,其他病原学检测 p24抗原检测 HIV的分离培养 PCR法检测HIVRNA,诊断标准,急性期 无症状期 艾滋病期,艾滋病的治疗,抗HIV药物的应用 免疫治疗 治疗各种机会感染和肿瘤 预防性治疗,抗病毒治疗的目标,减少HIV相关的发病率和死亡率 改善生活质量 重建或者维持免疫功能 抑制病毒载量小于50copies/ml 预防母婴传播 减少免疫重建综合症 较少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率 获得正常的期望寿命 减少HIV的传播,逆转录酶,未整合的双链 DNA,整合的病毒DNA,病毒 mRNA,整合酶,gag-pol 多聚蛋白,1,2,3,4,5,6,组装与释放,蛋白酶抑制剂,NRTIs,NNRTIs,Nucleus,Cellular DNA,CCR5 or CXCR4 辅助受体,HIV Virions,粘附抑制剂,Adapted:Levy JA. HIV and the Pathogenesis of AIDS. 2nd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1998:9-11 .,从HIV-1复制周期分析HAART药物种类,粘附 融合 脱壳 反转录 整合 转录 翻译 装配 芽生,粘附抑制剂 辅助受体抑制剂 融合抑制剂 反转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 整合酶抑制剂 成熟抑制剂,HIV复制周期,HAART药物种类,各类HAART药物介绍,粘附抑制剂 作用靶点：阻止gp120与CD4结合,各类HAART药物介绍,辅助受体抑制剂 作用靶点：阻止gp120与CCR5或CXCR4结合,各类HAART药物介绍,融合抑制剂 作用靶点：抑制gp41介导的病毒包膜与宿主细胞膜的融合 上市药物：恩夫韦地（enfuvirtide，T-20）于2003年批准上市，为全球第一个也是目前唯一一个融合抑制剂，它是HIV跨膜蛋白gp41内高度保守序列衍生而来的一种合成肽类物质，与gp41亚单位上的第一个七肽重复结构相结合，阻止病毒与细胞膜融合所必需的构象改变,各类HAART药物介绍,反转录酶抑制剂 作用机制：抑制病毒基因组RNA反转录生成 cDNA 上市药物 NRTI：齐多夫定(AZT)去羟肌苷（ddI）、扎西他滨(ddC)、司 他夫定（d4T）、拉米夫定(3TC)、阿巴卡韦(ABC)、替诺福韦(TDF)、恩曲他滨(FTC) NNRTI：依非韦伦(EFV)、奈韦拉平(NFV)和地拉夫定(DLV) 临床评价药物 NRTI： Racivir、amdoxovir、apricitabine和 elvucitabine NNRTI：Etravirline(TMC-125)和Rilpivirine（TMC-278）,各类HAART药物介绍,蛋白酶抑制剂 作用靶点：HIV-1Gag、Pol和Env等前体蛋白裂解为成熟蛋白 上市药物：沙奎那韦(SQV) 、茚地那韦(IDV)、利托那韦(RTV )、萘非那韦(NFV)、阿扎那韦(ATV)、氨普那韦(APV)、洛匹那韦(LPV)、福沙那韦(FAPV)、替拉那韦（TPV）和地瑞那韦(DRV） Boosted PI：加服小剂量RTV减慢代谢，增加血药浓度，提高抗病毒活性,各类HAART药物介绍,整合酶抑制剂 作用靶点：抑制HIV-1反转录产物dsDNA插入到宿主基因组中形成前病毒 上市药物：raltegravir (Isentress，MK-0518）于2007年10月12日被FDA批准，成为第一个上市的整合酶抑制剂，它通过抑制HIV-1复制周期中整合过程的链转移步骤来抑制HIV-1复制,各类HAART药物介绍,复合制剂 复合剂型能够简化用药方案，有助于提高患者的依从性 已上市复合制剂： 双汰芝（3TC + AZT） 三协维（ABC+ 3TC+ AZT） Epzicom（ABC + 3TC） Truvada（TDF + FTC） 克力芝（LPV + RTV） Atripla（EFV + FTC + TDF）,HAART推荐方案及药物选择,HAART推荐方案 2种NRTI + 1种NNRTI 2种NRTI + 1种加强PI(加服利托那韦),选择HAART方案时需要注意及考虑的因素,3种NRTI联合抗病毒效果不理想，特殊情况下可作为一种备选方案 3NRTI + 1NNRTI或3类药物联合治疗（如NRTI + NNRTI + PI）较之标准方案并无益处 4类或以上药物联用缺少随机对照试验支持 用药方案尽量简单以提高患者依从性 患者原发耐药情况 患者对药物的耐受性及药物之间的相互作用 基础疾病情况及有无妊娠 患者长期接受治疗能承受的经济负担,我国免费治疗时机2011年,未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案,TDF或AZT+ 3TC + EFV或NVP 剂量： TDF：300mg，每天一次 AZT：300mg，每天两次 3TC：300mg，每天一次 EFV：600mg，每晚一次 NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg， 每天两次。,艾滋病机会感染的病原学治疗,机会感染 治疗药物 PCP SMZCO 喷他脒(pentamidine) TB RFP+INH+PZA+EMB MAC Clarithromycin +EMB+RFP 弓形虫病 SD 乙胺嘧啶 ， 克林霉素 隐孢子虫肠炎 螺旋霉素 新隐球菌脑膜炎 AMB+5FC, 氟康唑 念珠菌感染 制霉菌素，氟康唑 CMV ganciclovir 细菌感染 抗生素,病例,患者肺部感染已好转，但CD4细胞仍小于100/ul,是否会再次发生肺部感染？如何预防？,预防性治疗,机会感染的预防 结核菌素阳性者 INH / RFP+PZA CD4+ 疾病 药物 200e6/L PCP SMZCO tiw / 戊烷脒气雾剂 qw 100e6/L 弓形虫 SMZCO 50e6/L MAC Clarithromycin CMV ganciclovir / cidofovir,病例,一位护士，在给未抗病毒治疗患者静脉注射时，不慎针头刺到自己手，出血了，如何处置？最好预防治疗时间？疗程？预防效果如何？,职业暴露的预防,预防措施 根据暴露源和暴露的级别选择药物预防方案； 疗程：4W； 开始用药时间：24小时内 预防药物：根据暴露危险程度级别选择方案 基本用药：齐多夫定+拉米夫定 强化用药：齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦或克力芝,预 防,预 防,管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,管理传染源,关爱艾滋病患者， 艾滋病日 每年12月1日 Live, let live 相互关爱，共享生命,管理传染源,报传染病卡（按乙类传染病报卡） 高危人群普查 治疗病人 检测无症