课件：抗菌素使用原则及临床合理应用.ppt

2016抗菌素使用指导原则及临床选择,抗菌素危害,中国抗菌素用量是美国10倍。 危害：1肺水肿2静脉炎3肉芽肿4发热反应5空气栓塞6恶性药物不良反应如：“欣弗”注射液、鱼腥草注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液。肝肾功能？ 据世界卫生组织统计，70%以上的输液为不必要的输液。触目惊心的滥用输液，不合理用药已给人类带来重大灾难。,世界提高抗生素认识周,2015年11月16-22日，为世界卫生组织发起的世界首个“提高抗生素认识周”。本次活动的主题是“慎重对待抗生素”，其目标是提高全球对抗生素耐药问题的认识。 如果不紧急采取协调行动，全世界就可能会进入“后抗生素时代”几十年来可以治疗的普通感染和小伤会再次变得致命 所谓后抗生素时代，是指当今有越来越多的细菌对抗生素产生耐药性，严重威胁了人类的生存和健康，全球将面临药品无效，好像有回到了以前没有抗生素的时代一样。,柳叶刀：超级细菌将让人类重回黑暗年代2015.11.23,抗菌素最后一道防线：多粘菌素耐药变异，耐药菌的耐药DNA，即全球首例质粒介导的多粘菌素耐药MCR-1会！传！染！,“吊瓶森林”，中国制造，走向世界,耐药性在不同菌群之间传播最早在大肠杆菌中发现耐药DNA结构MCR-1，已经传染给肺炎链球菌和铜绿假单胞菌，传播速度比想象快，目前该细菌冲出中国到达老挝和马来西亚，遍布全球已成定局。到那时，人类不得不计入后抗菌素时代，此时，无药可用。一旦抗菌素全部失效，就是灭顶之灾。,中国人体内现“超级细菌“基因 对抗生素耐药性强,2015-11-21 英国媒体报道称，研究人员近日在从中国人和猪体内采集的细菌中，发现了一种能对终极抗生素产生强耐药性的新基因。 英国柳叶刀传染病杂志上发表了他们的研究成果。他们在质粒上发现了这种名为mcr-1的基因。而且这个基因已经具有在细菌种群间传播和变化的令人担忧的情景，这个研究团队已经发现了mcr-1这个基因在常见的细菌之间转移的证据，比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转移，这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是不可避免的。,左手劈刀,卫计委53种疾病不用输液 内科：慢性病建议长期规律性口服药,1. 上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎 2. 急性气管支气管炎，体温38以下 3. 支气管扩张无急性炎症者 4. 支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期 5. 肺结核（播散型肺结核除外） 6. 间质性肺疾病无明显呼吸窘迫 7. 慢性阻塞性肺疾病缓解期 8. 无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹 9. 高血压亚急症 10. 慢性浅表性胃炎 11. 无水、电解质紊乱的非感染性腹泻 12. 单纯幽门螺旋杆菌感染 13. 轻度结肠炎 14. 无并发症的消化性溃疡 15. 具有明确病因的轻度肝功能损害 16. 多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病 17. 急性膀胱炎 18. 无合并症的自发性气胸 19. 单纯的房早、室早 20. 无急性并发症的内分泌代谢疾病 21. 无特殊并发症的老年痴呆、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛 22. 癫痫（癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外） 23. 无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防（脑血管疾病的非急性期） 24. 无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿,外科：能简单治疗，不静脉注射,1. 体表肿块切除术后 2. 轻症体表感染（无发热，血象正常） 3. 轻度软组织挫伤 4. 小型体表清创术后 5. 浅静脉炎 6. 老年性骨关节炎 7. 非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症 8. 闭合性非手术治疗的四肢骨折 9. 慢性劳损性疾病 10. 慢性膀胱炎 11. 慢性前列腺炎12. 前列腺增生13. 无合并症的肾结石14. 精囊炎 15. 急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者 16. 急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎 17. 急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎 18. 急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎 （3）、儿科：根据患儿情况决定是否输液 1. 上呼吸道感染：病程3天以内，体温38以下，精神状态好。 2. 小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。 3. 毛细支气管炎：轻度喘息者。 4. 手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。 （4）、妇科：抗生素可能破坏“微生态环境” 1.慢性盆腔炎 2.慢性子宫颈炎 3.无症状的子宫肌瘤 4.前庭大腺囊肿 5.阴道炎、外阴炎 6.原发性痛经 7.不合并贫血月经不调,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,2当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,3抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势 甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用！,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,4G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌 他唑仙、舒普深、碳青霉烯类；怀疑严重腹腔感染替加环素（老虎素）； 糖尿病患者转移性肝肺脓肿-MRSA、肺克,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,5假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、亚安培南、头孢四代、舒普深、喹诺酮类？阿米卡星 他唑仙（特治星）治疗假单孢菌感染效果不佳。,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,6严重肠杆菌感染 大肠、肺克、蜂房哈夫尼,避免使用代头孢菌素！ 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物； 产ESBL肠杆菌；含酶抑制剂、碳青霉烯、头霉素,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,7耐药G+球菌抗生素治疗,耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡 如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法（可选利奈唑胺）,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,8. 细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天 关于激素问题目前尚有争议,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,9. 中性粒细胞减少患者,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3或腋温超过38持续1h就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素,中性粒细胞减少患者出现发热,方案： 抗假单胞菌-内酰胺类如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素； 碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素； 有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避免使用； 血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素（去甲）,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,CAP-诊断依据,临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP病原谱,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人 4050%病原体不明 肺炎链球菌920，所有痰培养的病人 肺炎支原体1337，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.713% 住院但不入ICU 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,CAP诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、肝功电解质改变,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,CAP治疗（1）,AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左旋氧氟沙星、,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,CAP治疗（2）,门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高 住院患者：/代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平 严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类,社区获得肺炎CAP-非绿脓,CURB-65标准： C:意识障碍=1分； U:血尿素氮7mmol=1分 R:呼吸频率30=1分； B:血压1分者住院治疗。 重症CAP在1小时内接受强力抗菌素治疗，一般4-8小时接受抗菌药。疗程7-14天，至少5天。症状改善口服。,社区获得肺炎-非绿脓,青壮年无基础病的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。推荐阿莫西林、阿奇、头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3个月用过抗菌素，选用呼吸喹诺酮或-内酰胺类联合大环内酯类。如果对大环内酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区中国，经验型应用大环内酯类药物时应该联合-内酰胺类。老年或有基础病患者.推荐用 头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟单用 或联合大环内脂 或左氧0.5iv qd/莫西沙星0.4iv qd单用 头孢唑肟？头孢甲肟？,社区获得肺炎-非绿脓,中国CAP特点（与欧美不同）： 1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高70%，MIC64ug/ml，不作为首选药； 2 支原体和衣原体对大环内酯类耐药69%，为世界之最，也不为首选； 3中国50岁以上肠杆菌多见且50%耐药，产ESBL 30%,其中大肠、肺克60%单纯用喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败，最好初始选用含内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂。,社区获得肺炎CAP-考虑绿脓,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、绿脓、军团菌 推荐用：具有抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦 他唑仙、美平、泰能、比阿培南 联合阿米卡星(不是依替米星)0.2v q12h; 或联合环丙/左氧；考虑军团菌加阿奇。,CAP 绿脓危险因素,住院5天 肺囊性纤维化 囊性支气管扩张 激素 广谱抗菌素7天 类细胞减少,11 HAP HCAP医疗相关性肺炎,早发HAP5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌、肺克 推荐用：头孢噻肟钠、头孢曲松2G qd、左氧0.5 qd /环丙q12h/ 过敏用氨曲南+克林 晚发HAP5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌+绿脓/ESBLs/MRSA 推荐：头孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯 联合阿米卡星 或联合环丙/左氧,CAP和HAP的发病时间及病原体,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌 预后好,肺炎支原体,G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,HAP 医院获得性肺炎,非VAP无症状定植者不抗炎 不考虑绿浓的HAP：头孢曲松或莫西沙星？ 考虑绿浓的HAP：碳青霉烯、头孢他啶、或头孢吡肟？ 过敏：环丙+克林 用免疫抑制剂者加阿奇覆盖军团菌,中国HAP 医院获得性肺炎特点与欧美不同,首要致病菌是非发酵菌（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德）而不是MRSA。第1是鲍曼不动杆菌；2是绿脓；3是MRSA。 我国非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，鲍曼80%，绿脓70%。 我国未发现早发（5天）与晚发HAP致病菌分布种类存在差异。,VAP/HAP如何经验性选抗菌素,有多重耐药且为晚发的HAP/VAP的初始抗菌素选择 潜在病原体 联合抗菌素 铜绿假单胞菌 有抗绿脓活性的头孢菌素 （头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类 肺炎克雷伯（产ESBL） 碳青霉烯类 及内酰胺类/酶抑制剂 （哌拉西林他唑巴坦）联合有 抗绿脓作用的氟喹诺酮 （左氧、环丙） 或氨基糖甙类 MRSA 万古或利奈唑胺,COPD急性加重,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、大肠埃希菌 推荐用：头孢曲松、左氧、莫西沙星 考虑有绿脓：头孢他啶、头孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美罗培南 可以联合阿米卡星/环丙,支气管扩张,无绿脓危险因素： 阿莫西 林克拉维酸口服， 莫西沙星口服 有绿脓危险因素： 头孢他啶、头孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美罗培南 可以联合阿米卡星/环丙,肺脓肿,厌氧菌、金葡菌、肺炎链球菌、 溶血链球菌肠杆菌 推荐：头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星 联合甲硝唑 或单用克林 或单用他唑仙 或单用舒普深,原发性腹膜炎,多见肝硬化腹水： 肠杆菌为主，大肠和肺克 推荐：头曲、他唑仙、舒普深 肝硬化感染的治疗： 如诊断肝硬化患者发生感染，可经验性使用4代抗生素治疗。以前推荐3代头孢进行经验性治疗，然而最近研究表明肝硬化病人发生感染常常是多重耐药菌感染。 注意：有肝硬化尽量不用氨基糖甙类：虽然氨基糖甙类多数敏感，但肾毒性的风险太高，不推荐使用 严重腹腔感染：替加环素,肝硬化患者需要预防感染,1、消化道出血，诺氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化 静脉注射头孢曲松1g/d，时间7天。 2、腹水低蛋白患者，诺氟沙星 400mg/d 口服 时间维持到肝移植或死亡。 3、继发性腹膜炎患者，诺氟沙星 400mg/d 口服 时间维持到肝移植或死亡。,继发性腹膜炎,多见穿孔：混合菌，大肠肺克、拟杆菌（下消化道）、绿脓、不动杆菌 推荐：头孢他啶+甲硝唑 或他唑仙 或舒普深 或美平、泰能（重症） 头孢甲肟、头孢唑肟？,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,破伤风,收入ICU 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口 预防：破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予被动免疫TAT1500u，12小时30002-3天重复，小儿剂量同成人； 治疗：TAT2-5万单位中和游离毒素。5%GS+2-5万TAT ivgg，以后1-2万*3-5天 青霉素：1000万U/d，静滴，q6h1014d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 ，静滴，q12h1014d 气管切开？ 安定,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,狂犬病,狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者 宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织 狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉）20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注1 ml,生殖系-盆腔炎,急性-支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、厌氧菌 头孢西丁2g iv q6h+ 多西环素100mg q12h po 或阿奇0.5g iv q12h 或左氧500+甲硝唑500 严重者：他唑仙+多西环素/米诺环素 慢性盆腔炎：头孢西丁2g iv q8h或他唑仙或舒普深 +多西环素100mg po q12h 14d,细菌性、滴虫性阴道炎,甲硝唑、替硝唑2g单次口服 或0.4bid po 7d,急性宫颈炎,衣原体： 多西环素100mg bid po 7d 或阿奇1g 单剂 淋病奈瑟菌：头曲125mg im或 多西环素100mg bid po 7d 或阿奇1g 单剂,子宫内膜炎,头孢西丁，不加多西环素 淋球菌尿道炎头孢曲松+多西环素7天 过敏环丙,女性急性尿道炎无梗阻导尿,肠杆菌、肠球菌、腐生葡萄菌SMZ 急性肾盂肾炎：肠杆菌、肠球菌 推荐用药： 头孢曲松、他唑仙 过敏氨曲南,复杂尿路感染、导尿,肠杆菌、肠球菌、绿脓： 推荐：氨苄西林+庆大 泰能、 他唑仙、美平 过敏者：环丙/左氧,前列腺炎,急性-淋球菌、衣原体： 初始用药：头孢曲松250mg im 1次， 以后多西环素100mg bid po *10天 慢性细菌性-肠杆菌80%、肠球菌15% 初始用药：喹诺酮4周 或SMZ1片，日2次，1-3月 慢性细菌性：衣原体、支原体 多西环素,睾丸-附睾炎,淋病奈瑟菌、衣原体 头孢曲松250mg im 1次， 以后多西环素100mg bid po *10天 肠杆菌：喹诺酮或SMZ 14天,导管相关血流感染CLABSI,1 表皮葡萄球菌、金葡菌- 推荐：万古 2 有免疫抑制