课件：甲亢修改版.ppt

西南医科大学附属医院内分泌科 王小洁,甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidism）,甲亢（GD）系指由多种原因导致甲状腺激素（thyroid hormone,TH）分泌过多引起的临床综合征。 临床上呈高代谢症群，甲状腺肿大，突眼等特征。,概 述 Outline,甲状腺毒血症 Thyrotoxicosis,是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征. 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism ) : 腺体本身产生过多甲状腺素 非甲状腺功能亢进(Hyperthyroxinemia),分类,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功能亢进 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,分类,非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症： 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替代治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）,分类,Graves病,弥漫性毒性甲状腺肿,概 述(Outline),Parry1825年首先报道，最早期称为Parry氏病 1835年爱尔兰Robert Graves报道，英美称Graves病 德国Von Basedow1840年描述，欧洲称Basedow病 占甲状腺毒症8085%，多见于女性（46:1) 器官特异性自身性免疫病 常有甲状腺毒症、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿,（一）遗传 1、家族性GD 2、同卵双生甲亢共显率3060%；异卵为39% 3、GD与HLA的遗传易感性有关（国外华人 HLAB46的易感性增高）,一、病因和发病机制 Etiologies and Mechanisms,（二）免疫系统,Ts功能下降、Th功能増强， 使特异B淋巴细胞产生自身抗体 主要是TSH受体抗体 （TSH Receptor Antiboby TRAb） 其他抗原有：TSH、TG、TPO、NIS等,TSAb TSBAb 甲状腺刺激性抗体 甲状腺刺激阻断型抗体 TSAb (thyroid stimulating antibody) TSBAb (TSH stimulating blocking antibody ),TSH受体抗体（TRAb）,（二）免疫系统,（三）感染 耶尔森菌感染 （四）精神创伤,一、病因和发病机制,环境因素 作用 免疫系统（有缺陷且与遗传有关） （精神损伤、应激、感染） 引起 TS细胞（抑制T淋巴细胞）功能、数量 抑制减少 辅助性T淋巴细胞（Th细胞） 作用 特异性B淋巴细胞 产生一组异质性免疫球蛋白 （TSH受体抗体） 导致 TH和甲状腺抗原表达增强,一、病因和发病机制,感染,应激,精神因素,遗传基因,病因,甲亢,二、病理(Pathology),Normal Thyroid,Graves Disease,Graves Disease,二、病理(Pathology),甲状腺：滤泡呈立方形或高柱状，可形成乳头状皱折突入滤泡腔内，腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴样组织增生 眼：脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖、粘蛋白样透明质酸沉积，纤维增生，肌纤维增粗，变性 胫前粘液性水肿：肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润，透明质酸沉积 骨骼肌、心肌、肝,三、临床表现(Clinical signs ),甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 甲状腺肿 (Graves,Enlarged thyroid) 眼征(Ophthalmopathy) 特殊临床表现及类型,甲亢,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,临床表现,Thyroid Physiology 甲状腺激素生理作用,(1). 能量代谢 增加组织耗氧量和产热量(脑、脾、性腺、肺、淋巴结、皮肤等除外) ,BMR 机制：钠泵数量和活性；脂肪酸氧化 甲亢 BMR50100%,(2). 物质代谢,1.蛋白质代谢 生理浓度：蛋白质合成,有利于生长发育 大量： 蛋白质分解 甲亢：分解合成，消瘦、肌无力、骨质疏松,2.糖代谢,小肠对葡萄糖吸收 糖原分解合成 激素的升糖作用 糖的利用血糖 甲亢：血糖,血糖,血糖变化不大,3.脂类代谢,脂肪和胆固醇的合成 脂肪的动员、分解，胆固醇分解,胆固醇,(3).对器官系统的作用,心血管系统 心律，收缩力，心输出量 甲亢：心肌肥大，甚至心衰 对神经系统 提高CNS兴奋性 甲亢：烦躁不安,多言多动,喜怒无常,失眠多梦 甲减：言行迟钝,记忆减退,表情淡漠,少动思睡,消化系统 肠蠕动 ,食欲,糖的吸收 骨骼系统 骨质吸收和骨形成,骨生长和发育,(3).对器官系统的作用,临床表现,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,甲亢临床表现,循环系统,消化系统,生殖系统,运动系统,精神神经系统,临床表现,（一）高代谢症状群： （二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统： （四）消化系统： （五）肌肉骨骼系统: （六）生殖系统: （七）血液系统: （八）内分泌： （九）皮肤: 一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）,甲状腺毒症临床表现-高代谢症群,产热、 散热怕热多汗 能量消耗善饥多食 糖IGT、DM 脂CH 蛋白负氮平衡消瘦、乏力,多动 多言 紧张 焦虑 易怒 失眠 注意力不集中 记忆减退,幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进,甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统,心动过速：多为窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压 舒张压 ,甲状腺毒症临床表现-心血管系统,排便次数增加 便秘 恶心、呕吐 食欲亢进 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大,甲状腺毒症临床表现-消化系统,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎,甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统,增生性骨膜下骨炎,临床表现_Graves肢端病,临床表现_Graves肢端病,闭经 月经减少 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高,甲状腺毒症临床表现-生殖系统,临床表现,IGT、DM 原因： 1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。 3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。,甲状腺毒症临床表现-内分泌系统,白细胞总数偏低 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 血小板寿命缩短,甲状腺毒症临床表现-造血系统,甲状腺毒症临床表现-皮肤改变,皮肤: 皮肤温暖潮湿,甲状腺肿大 发生率94.3%，震颤，血管鸣,甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,临床表现,眼部表现 单纯性突眼甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼Graves眼病（GO） 眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,眼征 2550%伴有眼征，分为单纯突眼和浸润性突眼，单纯突眼，眼裂增宽，瞬目减少，突度18mm,常见眼征 凝视征（Dalrymple征） 辐奏无能征（Mobius征） 上睑挛缩征（Von Graefe征） 皱额减退征（Joffroy征） 瞬目减少征（Stellwag征） 眼睑颤动征（Rosenbach）,临床表现：眼部表现,眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状 瞬目减少(Stellwag征) 上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜 皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起 辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱 眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,特殊临床表现 浸润性突眼(Ophthalmopathy) 发病率约占5% 发病机理不明确,眶周组织自身免疫炎症反应有关。 病理基础：眶内和球后组织水肿、淋巴细胞浸润 临床表现：突眼程度与甲亢轻重无平行关系，有 些患者仅有突眼而无甲亢表现，称 为甲功正常的Graves眼病，常有眼内异 物感，胀痛畏光、流泪、复视，眼突度 超过参考值上限的3mm以上,结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,临床表现,临床活动性积分(Clinical activity score, CAS) ： 1)眼球或球后疼痛或压迫感； 2)眼球左右上下运动感疼痛； 3)眼睑充血； 4)眼结膜弥漫性充血； 5)球结膜水肿； 6)眼阜水肿；,7)眼睑水肿； 8)突眼度在13个月内增加2mm或以上； 9)13个月内视敏度下降1行； 10)13个月内眼球运动在任何方向下降5或以下。,以上每点为1分。02为无活动；36为轻度活动；710为活动。,特殊临床表现及类型,甲状腺危象 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3型甲亢与T4型甲亢 亚临床甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液性水肿 甲状腺功能“正常”的Graves眼病 甲亢周期性瘫痪,Thyroid Crisis 甲状腺危象,诱因 应激（感染、手术）、严重疾病、过量TH入血 表现： T 39 P 160次/分 大汗、呕吐、腹泻、脱水甚至休克 嗜睡、谵妄、昏迷 部分发生心衰、黄疸,甲状腺毒症性心脏病,约1015%，年龄越大发病率越高 表现 有甲亢 有心脏长大和/或心律失常(Atrial fibrillation) 和/或心力衰竭 和/或心绞痛、心肌梗塞 排除冠心病等 其它心脏病 甲亢控制后可恢复,Apathetic Hyperthyroidism 淡漠型甲亢,多见于老年人，易误诊，易发生甲亢危象 主要表现淡漠、嗜睡、消瘦 有时仅腹泻、厌食 有时仅心房纤颤 高代谢综合征、眼征、甲状腺肿大常不明显,T3型甲亢与T4型甲亢,T3型甲亢：症状常较轻 TT3FT3，TT4、FT4正常 见于：甲亢早期 甲亢治疗中、甲亢治后复发 缺碘地区的甲亢、老年 T4型甲亢： TT4FT4，TT3、FT3正常 见于：碘甲亢、严重疾病,Subclinical hyperthyroidism亚临床甲亢,T3、T4正常，TSH降低 可导致心血管、肌肉、骨骼损害 患病率216 每年发展为甲亢比例为410,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢 体重不相应增加、肢体近端肌肉消瘦、休息HR100次/分应考虑 血FT3 ，FT4 ，TSH0.5mU/L HCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢） 由于HCG作用于TSH受体 抗体（-）， HCG时甲亢减轻 新生儿甲亢、产后GD、产后甲状腺炎,Pretibial myxedema 胫前粘液性水肿,胫前粘液性水肿：胫前下1/3 常与浸润性突眼同时或先后发生，同属于 自身免疫病，多对称 早期皮肤增粗变厚 棕红色或暗紫红色斑块或结，边界清楚 毳毛变粗 皮肤粗厚，可覆以疣状物似象皮腿,Myxedematous skin changes,四、实验室检查(Lab Work) 血清甲状腺激素测定 Thyroid hormones (THs) T3 (3,5,3-triiodothyronine 三碘甲状腺原氨酸) T4 (3,5,3,5-tetraiodothyronine , thyroxine 甲状腺素). iodinated forms of the amino acid thyronine,结合型甲状腺球蛋白(thyroglobulin) 甲状腺素结合球蛋白 （ Thyroid binding globulin ,TBG) 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 白蛋白 游离型(Free) T3、T4，有生物学作用 血清反T3（rT3）： 甲亢早期或复发仅有rT3 T3综合征诊断指标,血清甲状腺激素测定 Thyroid hormones (THs),促甲状腺激素测定： （ thyroid stimulating hormone , TSH） 敏感TSH(sTSH),Radioiodine uptake 甲状腺摄碘131率,3h 5% 25%； 24h 20% 45%,Thyroid Axis Regulation,Thyroid,Hypothalamus,Pituitary,促甲状腺激素释放激素兴奋试验 ( thyroid releasing hormone ,TRH),T3抑制实验：,甲状腺刺激性抗体（TSAB或TRAb）测定 未治甲亢阳性检出率为85100%，有早期诊断意义，也可作为治疗后停药的重要指标,Imaging Studies in Thyroid Disease,超声检查(Ultrasound) 核素扫描 (Radioactive Scintigraphy) MRI CT,The Thyroid Scan,Normal Hot nodules Cold nodule,功能诊断: 典型病例诊断不难,不典型病例,尤其是轻症、老年 、儿童易误诊或漏诊 病因诊断: 自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿 伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等,五、Diagnosis(诊断),鉴别诊断: 1单纯性甲状腺肿 2亚急性甲状腺炎，乔本氏甲状腺炎 3结节性毒性甲状腺肿，甲状腺高功能腺瘤 4神经官能症 5浸润性突眼与其它原因突眼 6其它结核、肠炎、冠心病,六、治疗(Treatment) 一般治疗 休息、营养、镇静、心动过速可加用受体阻滞剂(Beta-blocker therapy):心得安(Propranolol) 甲状腺功能亢进症的治疗 有三种主要方法:药物、放射性同位素、手术,优点： 疗效肯定 安全、经济 不导致永久性甲减 缺点： 疗程长 复发率高,Antithyroid Agents 抗甲状腺药物治疗,甲状腺激素的合成 Synthesis of thyroid hormones,1). 腺泡聚碘 2). 碘的活化与 酪氨酸碘化 3). 碘化酪氨酸的缩合 Inhibit thyroid peroxidase catalyzed reactions:,ClO4-, SCN-NO3-,药理(Pharmacological effect) 抑制过氧化物酶 抑制免疫反应减少TRAb生成 PTU抑制 5脱碘酶而抑制T4T3转化,Antithyroid Agents 抗甲状腺药物治疗,适应证： 病情轻、中度 甲状腺轻、中度肿大 20岁以下 孕妇或年老体弱或严重心、肝、肾病不宜手术 术前和131I治疗前准备 术后复发不宜 131I治疗,Antithyroid Agents 抗甲状腺药物治疗,常用药物(Drugs)： methylthyioracil（甲基硫氧嘧啶） propylthiouracil (丙基硫氧嘧啶， PTU) 50mg/片 血浆半衰期60分钟，必须68小时一次 在外周组织抑制T4转化为T3，通过胎盘和乳汁少。 methimazole tapazole (甲巯咪唑，他巴唑，MMI） 5mg/片 血浆半衰期46小时，可每天一次 carbimazloe（卡比马唑，甲亢平）,用药方法：疗程 1.52年 初治期 PTU 300450mg/d ，分三次口服， 68周，临床症状缓解减量 减量期 PTU 50100mg/24w ， 34月 维持期 PTU 50100mg/d， 11.5年 注意事项: 一般不宜中断 在减量、维持阶段可加左甲状腺素，特别在甲状腺肿及突眼加重时,Antithyroid Drug Therapy,副作用(Side effects include)： 粒细胞减少( agranulocytosis )（低于1.5109/L停用） 药疹 （5） 肝损害 其它少见 复发、停药问题 症状消失，维持药量小 甲状腺肿消失、TSAb、T3抑制试验,Antithyroid Drug Therapy,Other considerations 其他治疗,禁碘 复方碘口服液 术前准备 甲状腺危象 受体阻滞剂 改善甲亢初始症状 131I治疗前后 甲状腺危象 哮喘选用1受体阻滞剂,Radioactive Iodine (131I),优点：简单有效 85% 适应症(Therapeutic application) ： 成人Graves甲亢伴甲状腺中度肿大 药物有反应不能续用或无效或复发 术后复发或不愿手术 甲心病或合并其它心脏病 甲亢合并血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节并甲亢,相对适应症 青少年和儿童甲亢药物治疗失败，有手术禁忌 心、肝、肾等疾病不宜手术 Graves眼病（进展期，治疗前后加泼尼松）,禁忌症(Taboo)： 妊娠、哺乳期妇女（绝对禁忌证） 年龄 严重心肝肾衰、活动性肺结核 白细胞3109/L、粒细胞1.5109/L 重度浸润性突眼 甲状腺危象,Radioactive Iodine (放射性131I ),原理 甲状腺有高度聚碘能力 131I释放 射线(beta rays,99%) 剂量 70100 Ci/g 并发症(complications) 甲减(Hypothyroidism) 放射性甲状腺炎，个别诱发危象 突眼的变化,Radioactive Iodine (131I),Surgical intervention 手术治疗,适应证： 甲状腺巨大有压迫症状 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢 中、重度甲亢,Surgery,禁忌证： 较重或进展快浸润性突眼 较重心、肝、肾、肺疾病不能耐受者 妊娠早期（3月前）及晚期（6月后） 轻症可药物治疗者,Surgery,术前准备(Preparation for thyroid surgery) 甲状腺次全切 并发症(complications) 甲旁减(Hypo