课件：护理查房永存动脉.ppt

护理查房 永存动脉共干术后护理,前言：,永存动脉干是一种极少见的 严重先天性心脏畸形，发病率仅约占先天心1-4%。自然预后极差，如果不及时手术50%出生后早期死亡。,永存动脉干相关知识,重点内容：,永存动脉干矫治术的术后监护,概述,永存动脉干（persistent truncus arteriosus,PTA）又名永存共同动脉干，简称共干，是胚胎发育期，原始动脉干未能正常分隔为主、肺动脉遗留下的共同动脉干，起自心底部，是左右心室的共同通道。动脉干的半月瓣骑跨于高位室间隔缺损之上。 解剖上仅见总干，血流供应主动脉、肺动脉和冠状动脉三大动脉系统。 常见合并畸形有右位主动脉弓、单心室、主动脉缩窄或弓中断、动脉导管未闭。,病理解剖分型,根据肺动脉起源及与主动脉的关系分为四种类型 型 左右肺动脉通过肺动脉干起自共干，最多见。 型 左右肺动脉通过一共同的开口直接起自共干后壁。 型 左右肺动脉分别起自共干侧壁。 型 共干上没有左右肺动脉，肺循环由降主动脉发出的支气管动脉供血，称为假性共干。,血流动力学,左、右心室的血液共同进入动脉干，大量左向右分流引起充血性心衰。来自肺循环的氧和血和静脉血液混合血进入动脉干，氧饱和度降低程度取决于肺循环血流量的多少，临床表现不同程度的紫绀。 动脉干血流与低阻力的肺循环直接相通，临床表现为体动脉舒张压低，冠状动脉灌注不足和心室功能不全。,血流改变示意图,临床表现,症状：呼吸急促、多汗、心跳加快、喂养困难、生长发育落后、反复呼吸道感染及不同程度紫绀。 体征：心脏扩大、肝脏肿大、胸骨左缘闻及响亮的全收缩期杂音和震颤。,手术时机,手术方法,手术原则：将肺动脉从动脉干上切断，闭合其在共同动脉干上的开口，修补室间隔缺损，重建右心室至肺动脉的连接。,PTA术前图解,PTA矫治术图解,病人资料(一),胡熙桐 女 1M 4.5kg 11/6入院 主诉：气促一月余。 现病史：患儿足月剖宫产，生后气促，母乳喂养，吸奶乏力，进食断续，哭闹时伴有口唇发绀。一周前因腹泻在当地医院就诊发现心脏杂音并肺部感染，心脏B超示CHD：PTA、VSD，予止泻、抗感染、吸氧治疗，病情好转，为进一步诊治心脏病入住NICCU。 既往史：否认发热出疹性疾病史，否认手术、外伤、输血史。,病人资料(二),体征：T：37，HR：110-140次/分，经SPO2 84-98%,呼吸促,唇周无紫绀，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及固定细湿罗音；L3-4可闻及3/6SM杂音,P2亢进。 心脏彩超和心脏CT检查确诊:PTA（型）、VSD、ASD、PH。,治疗措施,术前完善相关检查：心脏彩超、心脏CT、心电图、胸片、生化和三大常规、血气分析等。 吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染治疗。 16/6转心外小儿行根治手术治疗，于12时送0R在全麻CPB下行PTA矫治术,VSD修补术、ASD修补术、PDA切断缝合术,手术顺利，心脏自动复跳.窦性律,留置右侧胸腔引流管.15:50 送我科监护治疗. 术后修正诊断:PTA(型)、VSD、ASD、PH。,患儿在SICU 监护图,呼吸机辅助呼吸：根据血气分析结果调整呼吸机参数。 中心静脉补液：10%GS 100,爱咪特100，根据病情输注冷沉淀、血浆、红细胞、白蛋白等血制品补充胶体。 血管活性药物：多巴胺5ug/kg。min，米力农0.5ug/kg。min，保达新20ng/kg。min。 其它用药：镇静药物佛赛德40-120ug/kg.h，10%糖钙1ml/h，速尿1-2mg/h，用鱼精蛋白，止血药（立止血、安络血、vik1），地塞米松1mg、西地兰0.04mgiv（qd）。 生命体征的监护：T（肛温）、HR、 R、BP（有创）、CVP。 新生儿辐射台保暖：根据患儿皮肤温度和体温（肛温）调整适当的床温。,术后治疗,护理评估,时间： 16/6、17/6、18/6. 神志：16/6 20：00清醒，佛塞德40ug/kg.h维持，患儿仍躁动，佛塞德渐加量至120ug/kg.h（17/6）。 呼吸功能的监测：4.0号鼻气管插管，深度10cm，固定，simv辅助呼吸，FO2 50%，F32-34次/分，PEEP5cmHO2，Pins22-32 .血气分析结果显示PH7.5-7.6,PaCO2 28-32mmHg,PaO2 130-180mmHg.SPO2 98-100%，双肺可闻及痰鸣音，气道吸出少量血性分泌物（16/6）、中等量白色粘稠痰（17-18/6 ）。18/6胸片结果示右肺不张。,护理评估,循环功能的监测： 1 SR心律，心率130-150次/分，血压65-125/40-67mmHg、cvp3-7mmHg。 2 16/6 17：00胸液50ml/h，BP65/40，CVP3mmHg，查血气HCT32%，ACT147秒，予鱼精蛋白5mg+NS10ml缓慢iv，vik1mg、安络血0.3ml、立止血0.2u，输冷沉淀2u和血浆100ml以50ml/h速度恒速泵泵入。到19：00胸液引出量渐减至5ml/h，BP维持80/50mmHg左右，CVP5mmHg。 3 17/6输血浆100ml以20ml/h入.18/6输5%白蛋白100ml以20ml/h入.11:00血气结果HCT29%输RBC100ml以20ml/h入,输完后复查HCT39-41%。,护理评估,肾功能的监测:全身无肿胀,尿量颜色为淡黄色.16/6间中予速尿2mgiv.16h总尿量308ml,17/6予速尿2mg/h维持,24小时尿量为729ml,总液体入量736ml.18/6速尿2mg/h维持,24小时尿量为857ml,总入量801ml. 皮肤情况:皮肤无紫绀,四肢暖,枕后压红(16/6入室带入),17/6 8:00消退.18/6 夜间肛周朝红,予氧化锌软膏涂抹保护渐消退.,主要护理问题,心输出量减少 相关因素心功能不全、血容量不足. 低效性呼吸形态 相关因素-麻醉、呼吸机的使用、镇静等 潜在并发症：肺高压危象 相关因素-躁动、吸痰 电解质紊乱：低钾、低钙 相关因素-体外循环心肌细胞受损，治疗用速尿 有皮肤受损完整性受损的危险 相关因素-手术、穿刺置管、卧床,一 心输出量减少,生命体征的监测：患儿术毕返回sicu连续监测心律、心率、血压和中心静脉压的动态变化。 增强心功能药物的护理：准确计算并记录血管活性药物的使用剂量，根据血压变化按医嘱调整用量。查血气分析,注意血钙浓度，低钙予糖钙维持，保持Ca1.1mmol以上增强心肌收缩力 准确记录出入量.观察每小时尿量和胸液量并准确记录.及时补充血容量.遵医嘱输注血浆和红细胞,注意输液速度，根据尿量,血压和中心中心脉压调整每小时入量,并记录。,呼吸机的管理：准确调节呼吸机使用参数，连接患儿后观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，观察spo，及时处理呼吸机报警。保持气道的湿化，注意湿化器里水的量和温度。查血气，根据血气分析结果调整呼吸机参数。 气管插管的护理。准确记录气管插管的型号和鼻尖刻度。注意气管插管的固定，鼻插管用丝带胶布牢靠固定，防止上下移位损伤气管。翻身拍背时应将患儿头部摆放于适中的位置，以免管道扭曲，、移位，引起气道梗阻和喉头水肿。吸痰操作时固定好气管插管防止上下移位。,二 低效性呼吸形态,二 低效性呼吸形态,气管插管内吸痰的护理： 1 吸痰前、中、后用呼吸囊膨肺，通气量为患儿潮气量的1.5倍增加肺容积，改善通气量/血流比值，减少吸痰时氧饱和度的下降。观察血氧饱和度、心率和血压变化，动作迅速轻柔，每次吸痰时间少于10秒，吸痰负压不超过0.03mpa。 2 痰液粘稠不易吸出，每次吸痰前予0.5-1ml无菌生理盐水注入气管插管内稀释。 3 吸痰操作时保持胃管固定、引流通畅。气管插管管周漏气容易导致胃肠胀气，影响呼吸；吸痰刺激反射引起胃内容物反流进入气管内。,辅助呼吸保持呼气末正压通气（PEEP 5cmH2o），维持适度的过度通气，查血气分析：PH7.5-7.6,PaCO2 28-32mmHg,降低肺血管阻力。 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，吸痰操作时双人合作四联吸痰法，即膨肺-湿化-吸痰-膨肺，并严密观察心律、心率、血压、氧饱和度的变化，避免缺氧和血流动力学变化。 有效镇静，佛赛德40-120ug/kg.h持续镇静。减少吸痰刺激以免引起肺血管收缩，加重缺氧和增加肺血管压力的发生。 保持适当的心排血量，注意改善心功能药物米力农的应用，遵医嘱用保达新降低肺压。,三 肺高压的护理,四 保持电解质平衡,血钾3.3报告医生，并观察患儿尿量和尿的颜色，遵医嘱及时补充缺钾量,缺钾(mmol)=!4.5mmol-血清钾测定值) 0.3体重kg.中心静脉补钾,尿量满意时血钾2.5-3.0mmol/L予K+10%0补充，3.0-3.3mmlol/L时予3-5%0补充。补完后0.5小时复查血气并告知医生。 血钙1.0mmol/L，影响心肌收缩力。患儿予10%糖钙1ml/h持续泵入，及时复查血钙结果，维持血钙在1.1mmol/L以上。,五 保持皮肤完整,枕后，骶尾部和足跟皮肤易压红，定时给予翻身，垫软枕。注意观察患儿全身皮肤情况。 患儿置于新生儿辐射台保暖，口腔分泌物多，定时给予清洁口腔,做好口腔护理.根据患儿皮肤温度调整床温35-37o,观察肤温传感器有无脱落或被遮挡，避免局部皮肤灼伤。 保持床单位整洁.避免针头套等遗留床上,妥善固定各种管道和监测连接线,防止引起患儿局部皮肤压损。 手术伤口护理：观察伤口周围皮肤有无发红，敷料有渗血报告医生及时更换。,病情进展,患儿在SICU监护3天，循环功能已经稳定，无并发右心衰和低心排，未发生肺高压危象。电解质紊乱低钾低钙已得到及时纠正，继续辅助呼吸，肺不张得到进一步治疗，病情平稳，于6月19日拔除胸管转NICU继续治疗。,讨论,如何减少重症患儿住icu期间肺不张的发生