课件：腹腔镜手术并发症.ppt

腹腔镜手术并发症及其预防,腹腔镜手术的禁忌证,1. 绝 对 禁 忌 证： 不能耐受包括气管插管在内的麻醉者； 病人情况严重不能耐受开腹手术者； 心血管疾病不能作人工气腹者； 腹腔及膈肌疝； 伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎； 腹腔内广泛粘连。,2、相 对 禁 忌 证： 有腹部手术史； 肥 胖； 急慢性盆腔炎史； 子宫体积大于孕12周子宫者； 巨大卵巢肿瘤达脐水平者； 手术者的技术及经验不足。,腹腔镜手术的并发症,无论如何小心，腹腔镜手术并发症仍时有发生。尤其是在手术医生经验不足或新技术、新仪器刚开始应用时，腹腔镜的并发症明显增加。对于腹腔镜手术医生来说，中转开腹比冒险损伤病人要好，出现或预计可能出现并发症时要及时中转开腹。腹腔镜操作最关键的是气腹针穿刺和第一套管的穿刺。,1. 气腹针导致的并发症 ： 腹内脏器损伤、血肿、气体栓塞、皮下气肿等。无论多熟练的医生，必须确认气腹针在腹腔内的位置，因为造气腹失败或不能维持适当的气腹容易导致多种并发症。 （1）滴水实验。（2）抽吸注水实验。 。,2.第一套管穿刺损伤 ： 容易发生在脐部切口过小、瘢痕组织、套管针过钝，穿刺过度用力，套管针突然失控进入腹腔或进入方向错误及角度过陡使损伤的危险性也增加。预防方法是第一套管穿刺时患者体位应为水平位。穿刺的力度和角度在预防穿刺损伤方面也非常重要。,3.附属套管损伤 ： 最常见的部位是腹直肌外侧走行的腹壁下血管。预防方法是在腹腔镜直视下避开血管部位穿刺。,4.手术过程中的并发症： （1）出血：穿刺损伤血管；手术分离组织过程中的出血；（2）膀胱损伤：（3）输尿管损伤；（4）肠管损伤； 5.术后并发症： （1）出血；（2）疼痛；（3）感染；（4）切口疝。,腹腔镜手术并发症发生的 有关因素,易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜血管、腹膜后大血管 易引起损伤的器械：气腹针、Trocar、分离钳、剪刀、金属夹以及电手术器械 手术技术,腹腔镜并发症的种类以及有关因素 -穿刺气腹并发症,发生率：占总并发症50% （文献） （与气针及第一Trocar“盲穿”有关 损伤类型：机械损伤 主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管 腹部手术史者，损伤的机会增加 气腹皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓,与穿刺有关的并发症,损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、腹壁血管 气针及第一Trocar盲插引起的并发症占所有并发症的1/2 过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，增加损伤的机会,血管损伤,占腹腔镜损伤的1/3 主要由气腹针及Trocar穿刺引起 易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器血管 大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡,腹壁血管损伤,包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管 髂外动脉通过股管腹壁，腹壁下动脉 预防：第二、三Trocar 穿刺时避开血管，应 用特殊Trocar 治疗：缝合 气囊压迫 电凝,腹膜后血管损伤,腹主动脉、腔静脉、髂血管 平卧：腹主动脉下段可位于脐上下2-3cm，头低脚高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离缩短 预防：脐部切口应提起皮肤，气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部,其他血管的损伤,包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等 处理：电凝或缝合，严重时开腹止血 预防：掌握穿刺技术 分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜 后血管损伤出血,气腹引起的生理变化（1）,气腹的作用：视野清晰， 保证手术的安全性 正常腹腔内压力：5mmHg, 气腹腹腔内压力: 12-15mmHg 气腹下腔静脉受压回心血量心排出量及脉压差 隔肌胸腔内压力右心房压力 周围组织血管压力,气腹引起的生理变化（2）,CO2 血PCO2 高碳酸血症心率加快，皮肤血管扩张，BP ，心率失常 CO2 H2CO3 H+ 腹膜疼痛 气腹引起的心血管指标的生理改变，于恢复腹腔内正常压力后1分钟可完全恢复（动物实验） 术后持续吸氧1小时，有利于体内剩余气体的排出,气腹并发症（1）,皮下气肿、气胸及气栓，气栓少见但危险 血管内直接充气气栓PCO2,PO2 冠脉、内脏及脑血管栓塞 抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管抽气 预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快,气腹并发症（2）,腹膜外充气，Trocar切口大，进出腹壁次数多皮下气肿纵隔气肿 横膈裂孔气胸 表现： 呼酸，PCO2,O2饱和度，气道内压力升高；严重呼吸循环障碍 处理：停止手术， 局部排气，加强机械性通气,腹腔镜并发症的种类以及有关因素 -术中并发症,与手术的复杂程度有关 并发症种类主要为出血及器官损伤 出血部位：子宫及附件血管 器官损伤：主要为膀胱、输尿管，其次为肠道 损伤类型：机械损伤、电损伤,胃肠道并发症（1）,发生率：0.1- 0.3% 损伤类型：机械损伤，热损伤 高危因素：腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差 机械损伤多于术中发现， 而热损伤多于术后数天内发现,胃肠道并发症（2）,表现：术中：见胃肠液； 术后：腹膜炎表现 胃：损伤小，保守治疗；损伤大：手术 小肠：通常无菌。非贯通伤，可保守治疗；贯通伤或肠系膜内活跃出血、大血肿，手术 大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。有菌，腹腔内污染较重。小损伤，可一期缝合；损伤较大，肠切除或肠造瘘,泌尿系统损伤-膀胱损伤,泌尿系统损伤发生率：0.1-0.2% 膀胱损伤高危因素：术中膀胱未排空，膀胱正常解剖发生变化如C.S，身材矮小或儿童 诊断：术中：直视、美兰实验。术后：尿少、血尿、耻骨上涨痛/发热应怀疑，必要时行膀胱造影 治疗：浆膜或小损伤，可保守治疗；损伤较大，腹腔镜或开腹修补 预防：保持尿管通畅，掌握穿刺技术，分离膀胱腹膜反折紧贴宫颈进行,泌尿系统损伤-输尿管损伤,多于术后1周出现症状 表现：发热、腹膜炎、腰痛 易损伤的部位：骨盆入口，侧盆壁、子宫动脉下方，进入宫骶韧带处、膀胱入口 损伤的有关因素：处理骨盆漏斗韧带及子宫血管，电烧EM病灶，宫骶韧带止血/分离盆腔粘连时 治疗原则：根据部位及范围，采取输尿管内置Double-J，输尿管膀胱吻合术，输尿管-输尿管吻合术 预防：熟悉输尿管解剖，使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时，应注意输尿管的走行,腹腔镜并发症的种类以及有关因素 -术后并发症,与手术范围及手术时间有关 腹腔内出血，与术中血管处理的方式有关 肠道并发症：电损伤为主要原因，通常于术后数天出现 上肢神经麻痹，与手术时间长，上肢受压或过度外展有关 术后发热，与创面大有关，应除外感染,神经损伤-臂丛神经,臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起 预防措施：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，尽量缩短手术时间 多为自限性,切口疝,较少见，由腹壁筋膜缺损引起 预防：脐部穿刺Z进入，10mm的腹壁切口应缝合筋膜,并发症的预防-体位,使用有柔软衬垫的肩托 上肢不能过度外展 避免肢体受压 保持尿管通畅,并发症的预防-气腹形成,掌握穿刺技术 形成气腹时充气速度不宜过快 腹腔内压力不宜过高，以不超过15mmHg为宜,并发症的预防-Trocar 插入,掌握Trocar插入的方向及深度 辅助Trocar 插入时应在腹腔镜的监视下进行， 并避开腹壁血管 耻骨上Trocar 应在耻上3cm,并注意膀胱底位置,并发症的预防-手术中,使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官 手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作 以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管 以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开 侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时， 要注意输尿管的走行,并发症的预防-手术后,困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血 术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能 术后发热要除外感染的可能,预防和减少并发症,加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术团队 掌握手术的适应证及禁忌证 术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好 手术者应目不离镜，操作应细致准确 作好处理各种并发症及随时开腹的准备,避免并发症最好的方法是预防其发生，全面的术前评估、会诊和筛选适当的患者将有助于减少术中损伤和随后的医疗纠纷。成功的手术取决于以下几个方面:手术者对正常和异常解剖的熟悉程度，对异常情况的判断，细致认真的分离和凝切。对器械和所用能源的了解和掌握，有经验医生指导下的训练及与手术护士和助手的配合等。,忠告,Conversion to laparotomy in difficult cases should be considered a sign of wisdom, not evidence of defeat. Edward E. Wallach, M.D