课件：腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房刘岩.ppt

腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术护理查房 永煤集团总医院 手术室,学习内容,概述,子宫相关解剖,患者相关资料,手术准备,手术步骤及手术配合,手术相关护理诊断及护理措施,概述,子宫切除术是妇科常行的手术之一。 传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。 1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。 目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法。这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受. 与开腹子宫全切除相比，由于其切口小，术后合并症较低，术后需镇痛的机会较少，并可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜切口小这一特点对肥胖患者更有利，在术时视野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的问题。,与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。 在进行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道断端悬吊等。,目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：,1,2,腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。,腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。,腹腔镜子宫全切常见手术方式,3,4,腹腔镜子宫全切常见手术方式,腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。 腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。,腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）：是以腹腔镜手术为开端，以阴道手术为终结的全子宫切除术式。 由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。 与复式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜全子宫切除即避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤 腹腔镜辅助下的全子宫切除术最大的优点就是切口小，术后合并症少 术后需镇痛的的机会少，患者可更快地恢复正常工作及生活,优势,优势,腹腔镜辅助阴式全子宫切除术：腹式全子宫切除术,子宫相关解剖,子宫的解剖位置,子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间，正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位：子宫可分为底、体、颈三个部分。宫腔呈倒置三角形，上方两角为“子宫角”通向输卵管,子宫韧带,1.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移 行于卵巢悬韧带 2.子宫圆韧带（维持子宫前倾位）起自子宫角 ，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下 3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形 4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。,子宫血管供应,子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向前经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于宫颈内口水平）约2处横跨输尿管至子宫侧缘,适应症,子宫肌瘤 子宫腺肌病与子宫内膜异位症 功能失调性子宫出血 具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。 子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。 宫颈癌IA1期,子宫疾病是指子宫区域发生的各种病变，如炎症、损伤、肿瘤以及癌前病变等，是女性最常见的疾患之一。 子宫疾病包括子宫内膜炎、子宫内膜异位症、子宫肥大、子宫息肉、子宫肌瘤、子宫囊肿、子宫脱垂、子宫内膜癌、功血等。 子宫疾病的原因包括全身性因素 不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，有流产、放取环等宫腔操作、以及感染、雌激素水平增高等。,子宫疾病病因,1.与妊娠有关的疾病：女性往往是避孕或妊娠失败的牺牲者(如流产、葡萄胎、宫外孕)，在这个过程中，子宫也一次次遭受重创。 2.各种微生物感染导致的子宫炎症：近年来，随着性传播疾病的泛滥，使得这些炎症有增无减，如宫糜烂、子宫内膜炎、子宫颈炎、盆腔炎,子宫疾病并发症状,1、贫血：因长期出现引起不同程度的贫血，部分患者造成重度贫血。 2、继发感染：长期的子宫出血，给细菌、病毒侵袭造成可乘之机。因此，功血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛，分泌物异常等表现。 3、不孕：功血患者因不排卵或黄体功能不足，造成不孕；此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。 4、增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜腺癌：长期无排卵的不规则子宫出血患者，或长期用雌激素治疗者，须注意子宫内膜的变化是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。,禁忌证,全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。 晚期妇科恶性肿瘤。 子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。 术者缺乏腹腔镜手术经验者。,手术可能发生并发症,血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见 泌尿系损伤：包括膀胱尿道损伤和输尿管管损 伤 肠管损伤：多见于子宫内膜异位症，分离肠粘连时不慎导致肠穿孔 术后出血：与血管凝固不彻底，术后血管残端开放有关，也因缝合止血效果欠佳所致 术前导尿的必要性：术前导尿可以排空膀胱，可减少损伤机会，利于术中观察,患者相关资料,1.首先自我介绍，及术前访视的目的 2.了解患者个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术名称 3.基本病情：入院情况，有无药物过敏史、传染病史，既往病史；有无活动性假牙；神智是否清醒，生命体征 4.全身皮肤情况，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管以保证手术安全） 5.交代术前注意事项（清洁术区皮肤防止术后感染;术前8小时禁食，6小时禁饮，请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化妆进入手术室。无随身带金属及贵重物品入手术室以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏） 6.备血，各项实验室检查结果正常 7.交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求 8.访视过程中，保持与手术医生口径一致，必要时让主管医生解释做好保护性医疗措施,术前访视,2015年11月18日（刘岩）,姓名：张华丽 性别：女 籍贯：河南省永城市 年龄：45岁 婚姻状况：已婚 入院日期：2015.11.16 职业：工人 民族：汉族 现住址：光明路 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：阴道不规则出血10天 现病史：平素月经规律，末次月经2015.11.6. 7天前患者月经增多为平时的3倍。伴大量凝血块，感头晕、乏力、我心慌、胸闷症状。查彩超示：子宫内膜增厚、宫颈多发囊肿、有附件囊肿。 既往史：8年前因月经量增多，在市人民医院行“诊刮术+输血治疗”否认传染病史，否认高血压、心脏病史、外伤及献血史。 体格检查：T36.7 P82次分 R18 次分 BP140100Hg 一般状况：发育正常，营养中等，神志清。查体合作。 诊断：1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢囊肿,术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢 囊肿 拟行手术名称：腹腔镜辅助下全子宫切除术+右卵巢囊肿剥除术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位： 患者取头低脚高截石位 双手与中单固定于床缘,心理护理,1.大多数患者因对腹腔镜子宫切除术缺乏了解、担忧预后，情绪易紧张激动。子宫切除术患者均有不同程度的焦虑情绪 （1）担心术后性功能改变，影响夫妻生活 （2）担心术后体型改变，性别改变 （3）其他：如担心手术影响身体健康、体力难以恢复、肌瘤性质恶变、经济困难等 针对上述问题护士要热情接待患者， 耐心听其倾诉，取得患者的信任和 理解，向患者及家属介绍此术式的 优点如创伤小、恢复快和安全性高， 讲解手术过程及手术时间，介绍治 愈病例和医院技术力量，消除其对 手术的担忧，使其以健康的心理 接受手术,护理评估（术前访视人员） 1.心理和社会评估 2.评估患者对手术创伤、疾病转归的认知程度 3.评估患者皮肤情况 4.病情的评估 （了解患者一般资料，各种实验室检查报告阳性体征，特殊感染等） 护理诊断 1.知识缺乏：与患者对自己的疾病和即将实施的手术缺乏认识 2.焦虑与恐惧：与患者担心手术成功与否，术后恢复效果有关 3.睡眠状态紊乱：与患者担心手术、麻醉有关 4.体液不足：与疾病本身和术前禁食水有关,目标及护理措施,1.提高患者手术相关知识 向患者自我介绍，说明术前访视的目的，希望取得手 术中主动配合。告知患者术前禁食、禁水，不化妆，不携带贵重物品和金属物。 2.焦虑感减轻 根据患者的文化程度以不同的方式介绍麻醉种类、 手术室环境、术中体位、手术过程、使其心理上有充 分的准备 3.缓解患者术前焦虑与恐惧 与患者谈心，用亲切的语言进行安慰和鼓励。向患者阐明手术的重要性和必要性使患者获得安全感。讲解该手术的优点及手术团队的精湛医技，提高患者对医护人员的信任度 4.倾听患者的需求 满足家属及患者对手术过程中提出的合理要求，缓解其焦虑与恐惧情绪 5.全身循环血量充足 及时补液及输血，提高其血红蛋白含量和全身循环血量,手术配合,术前准备（巡回护士豆巧莲）,手术间准备： 手术间温度2426 铺好手术备用床.截石位用物，中单 设备准备：确保功能良好,巡回护士的术前准备,1.巡回护士拿手术通知单到病房接病人，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。并与病房护士签署手术患者交接单 。安全护送患者进入手术室 2. 患者入室后，在上肢外周建立静脉通路，保证术中输液通畅。 正确安置手术体位。患者进入手术间后将患者仰卧于手术台上，将臀部下缘置于手术床背板下缘。安装上支腿架，调整其角度及长度。在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及膝关节是否舒适，是否处于功能位。体位摆放适当后贴好负极板妥善固定。注意遮盖患者的会阴部及保暖。用肩托固定肩部，双手用双层包手布固定在手术床两侧。,巡回护士的术中护理 1.妥善固定患者与功能位。保护好骨隆突处，受压处用软垫保护，防止压疮。机器设备放于术者易操作位置。 2.暴露手术野，调节灯光、协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好腹腔镜连接设备、超声刀、吸引器等。 3. 手术中，注意保持手术间安静，做到说话轻、走路轻、开关门轻拿放物品轻和操作轻。 4.术中与麻醉师共同观察病情及输液输血情况，密切观察手术进展情况，及时供应台上需要物品并登记.核对手术所需用的高值 用品并做好登记。 5.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、 器械等数目并登记。并做好无菌技术的监督 注意病人保温，备好温水 6.正确填写各项手术护理记录单以及标本 信息。,1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置 2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤 3.注意给患者保暖 4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名 5. 安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上 6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。 7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用,巡回护士的术后护理,1.评估手术方式及术前准备质量 2.手术间环境评估 3.手术体位和术中压疮的评估 4.潜在问题的评估实验室检查阳性结果、手术患者错误、 手术中出血、术后感染 5.生命体征的评估 护理诊断 1.体温改变的危险：与术中低体温有关 2.有肌肉、神经、血管损伤及皮肤完整性受损的危险 与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关 3.有压疮的危险 4.生命体征异常与手术麻醉有关,护理评估（巡回护士豆巧莲）,目标及护理措施,1.维持术中体温稳定 （1）调节手术间环境温度，根据患者手术需要、年龄、体质进行调节一般维持在室温24-26，湿度50-60 （2）CO2气腹过久易至患者体温降低，术中用温盐水冲洗腹腔，注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复 2体位安置准确 巡回护士在全麻前安置患者的低截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可适当调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛的发生率较麻醉后安置显著降低（术中采取头低脚高截石位，是妇科腹腔镜手术的特殊体位。） 3.无压疮发生 预防压疮的措施 1）截石位：托住患者小腿部，避免肢体重物压迫腘窝处神经与血管，防止损伤腓总神经。两腿之间外展角度135，臀下垫软垫 2）确保体位稳定性好，防止体位术中移动 3）手术过程中勤观察体位摆放及受压点和好发部位的情况,目标及护理措施,4.生命体征平稳 1）妇科腹腔镜手术中CO2气腹对高碳酸血症，体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学影响。手术结束时，应缓慢放平手术床。对于膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血亮减少，血压下降，心率反射性增快。具体方法为先将一侧下肢放平,轻拍小腿肌肉,做被动屈膝运动,观察3-5分钟如血压改变不明显,再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压，心率波动不大，从而减少并发症的发生。 2）保持输液通畅，根据病情调节输液速度 3）保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸，备好吸痰管 4）保持各种管道通畅，引流袋应低于引流平面。,器械护士的准备（张华）,手术用物准备： 器械：器械包、腹腔镜器械、高清0腹腔镜、超声刀、持针器、阴式宫切器械、 敷料、无菌手术衣。 一次性物品： 手套若干、纱布若干、吸引气管1个、11号刀片、输液器、引流管、引流袋、2-0可吸收线、导尿包、1010敷贴4个、无菌保护套等 器械护士提前15分钟上台，与巡回护士 共同清点台上所有纱布、缝针、刀片数目 检查腔镜器械的功能与完整性,腹部切口位置： 手术体位： 膀胱截石位+头低臀高位 常规3-4个切口 1.脐缘2.右侧麦氏点处及 左侧相对应点3.右肋缘下3处,手速步骤及手术配合,手速步骤及手术配合,手速步骤及手术配合,手速步骤及手术配合,1.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关 2.术中标本遗失的危险 3.术中异物残留的的危险 与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关 4.有针刺伤的危险 5.有手术错误的危险 6.疼痛,1.手术器械设备的评估 2.无菌物品的评估 3.手术方式的评估 4.手术中出血及感染的评估 5.实验室检查阳性体征,护理诊断,护理评估（器械护士张华）,目标及护理措施,1.控制术中感染 1）严格监督手术人员外科手消毒程序 2）严格执行手术中无菌技术操作：手术器械台上视为无菌，器械台边缘以下为有菌，周围人员不可触及；无菌操作时手术人员应面向无菌区；限制参观人数2人； 3）手术中使用的无菌物品实施过程追踪和结果控制相结合 4）手术安排原则：先做无菌手术在做污染手术 2.手术标本保存无误 手术切下标本交于器械护士，巡回护士取大小合适的标本袋，手术结束时器械护士与手术医生、巡回护士一起核对标本名称及患者基本信息。使用新鲜的标本固定液约为标本的3-5倍固定。并与手术医生一起交于患者家属 3.无异物残留 1）器械护士提前15-20分钟洗手，仔细检查包内物品数量、性能和完整性 2）进入患者体腔内的物品必须是显影材质。严格执行手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后四次清点，并准确记录 3）器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向 4）术中添加的物品，必须有巡回护士完成和记录 5）关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腹,4.无职业暴露发生 手术中使用的刀片、缝针等锐器应放在弯盘中，使用和拆卸时 严格按照规范。 5.三方核查准确 1）手术患者应佩戴标示有患者身份识别信息的标示以便核查 2）手术安全核查表应有具有执业资质的手术医生、麻醉师、巡回护士 三方共同执行并逐项填写手术安全核查表 3）特殊患者，如智障、婴幼儿、老人、聋哑人、昏迷患者，可与家属 或随从进行核对 6.疼痛减轻 预防疼痛：术后使用镇痛药品或镇痛泵；保护好伤口，避免牵拉； 心理护理，给予适当鼓励与安慰转移注意力；使用气腹机时，气腹产生的 压力使膈肌上抬，下穹窿扩张，牵拉膈下神经纤维，造成造成术后膈神经 牵涉性疼痛，引起肩背部的疼痛；术中满足医生操作空间的同时，尽 量降低气腹压力，减少对膈肌的直接牵拉；二氧化碳气腹压力也直接 影响气体的吸收，降低气腹压力也能够减少机体对二氧化碳的吸收，减 少体内酸性物质的生成。,评价（2015.11.21.术后随访）,患者对手术及麻醉知识了解增加，对手术室人员态度和工作满意 患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现 实积极配合治疗 术后带真疼泵，患者自述疼痛感明显减轻，疼痛可以耐受 患者术中、术后补液充分及时，无相关并发症出现 术中手术体位安置正确，患者术后无不适表现，无压疮和红肿 出现 患者术后切口愈合良好，无感染发生 三方核查、手术物品清点、标本核对准确无误、手术护理记录单 书写无误、手术各项指标正常，手术顺利,注意事项,1、术后卧床休息，但要多翻身，以防肠粘