课件：尿路感染--.ppt

尿路感染 南京军区福州总医院肾脏科 彭 卫 华,概 念 广义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病 尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症 狭义：尿路内的细菌性感染,分 类,感染部位,复杂性UTI:-伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染 非复杂性UTI:-无上述,尿路功能、 解剖异常,上尿路感染:-肾盂肾炎 下尿路感染:-膀胱炎、尿道炎,特异性UTI:-淋球菌、结核杆菌 非特异性UTI-普通细菌,感染细菌,二、尿路感染病原学和感染途径 尿路感染的病原学 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 主要致病菌 肠道G-杆菌,大肠杆菌70 其次变形杆菌,克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌,凝固酶阴性的葡萄球菌, 感 染 途 径 1上行感染 2血行感染 3淋巴道途径 4.直接感染,机体的防御机能 1尿液冲洗作用 2膀胱粘膜分泌有机酸及IgA 3尿pH和渗透压的改变 4膀胱粘膜分泌相应的抗体 5男性前列腺液的抗菌作用 6尿道括约肌的屏障作用,尿路感染的复杂因素 1尿路梗阻 6全身性疾病 2尿路畸形或结构异常 7.免疫抑制剂使用 3尿路器械检查 8肾移植术后 4导尿或留置尿管 9肾功能衰竭 5妊娠 10神经性膀胱,临床表现,膀胱炎 肾盂肾炎 无症状细菌尿 单纯性(非复杂性)尿感-复杂性尿感 尿感再发 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎 复发- 同一菌株,1个月,肾盂肾炎,UTI的并发症,败血症 急性肾乳头坏死 糖尿病,妊娠,尿路梗阻合并UTI 肾周围脓肿,实验室检查,尿常规 WBC管型-肾盂肾炎 尿WBC WBC尿: 5个/HP, 810/L,WBC脂酶阳性 白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染,尿细菌学检查-UTI的确立!,膀胱穿刺尿-定性培养-金指标 定性培养-中段尿,导尿-不能诊断 定量培养-105/ml 有意义 104-105/ml 可疑 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义 非离心清洁尿镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 亚硝酸盐试验(NIT) 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 Griess Test 敏感性70.4% ,特异性99.5%,细菌学检查的假阳,假阴性问题,假阳性: 标本在室温1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误 假阴性: 7天内用过抗生菌 尿液膀内停留6小时 消毒液混入尿液,其他检查,外周血 ESR 肾小管功能 IVP再发UTI 疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持续存在,三、尿路感染的诊断 真性细菌尿是指： 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养105m1 如临床上无尿感症状，则要求二次 中段尿培养，结果细菌数均105 m1 ，且为同一菌种（株） 导尿细菌定量培养105m1,UIT的定位诊断,一. 症状和体征 二. 致病菌种 三.肾小管功能及WBC管型 四. 3天抗菌疗法复查 五. 膀胱冲洗后尿培养法 六. ACB,诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对 称肾脏缩小,鉴别诊断,一.全身感染性疾病 二.慢性肾盂肾炎 三.肾结核 四.尿道综合征,肾 结 核,下列情况应怀疑肾结核的存在 1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效， 尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性 3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者 4 附睾、精索或前列腺结核 5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊 1 临床表现+尿结核菌培养阳性 2 X光的典型的肾结核阳性表现 3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现,鉴别诊断,一.全身感染性疾病 二.慢性肾盂肾炎 三.肾结核 四.尿道综合征,尿道综合征,一.感染性尿道综合征:非淋球菌性尿道炎 衣原体支原体所致, 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧 氟沙星有效 二.非感染性尿道综合征:焦虑性精神状态有关,四、尿路感染的治疗,治疗目的 1预防和治疗败血症 2改善全身和局部症状 3根除潜隐的感染 4控制肠道及生殖道的感染 5预防远期并发症 6减少医疗费用 7防止副作用,抗生素治疗原则 1根据经验选用合适抗生素 2肾毒性小，副作用少的药物 3肾内和尿液内浓度高的药物 4根据病情合理用药确定疗程 5病情严重者联合用药,各种类型尿路感染的治疗 1.急性膀胱炎(年轻女性急性非复杂性膀胱炎) 注意的问题：中段尿细菌102/ml 根除下泌尿道粘膜表面的细菌 根除生殖道和肠道的细菌 选择短疗程的抗生素治疗如： 复方新诺明、喹喏酮类等。 治疗时间 单剂量疗法和3天疗法 最佳选择是3日疗法,单剂疗法和3日疗法的比较 单剂疗法的优点： 1使用方便，顺从性好 2疗效确切（尿道粘膜感染） 3医疗费用低廉 4较少发生副作用和耐药菌株,单剂疗法的缺点： 1生殖道及下消化道作用有限 2复发率高 3不适用于男性及有复杂因素者,无复杂因素女性尿感的处理程序 尿频、尿急和排尿不适 短程疗法 追踪4-7天 症状消失 症状未消失 停止治疗 尿液分析，细菌培养 两者阴性 脓尿，无菌 菌尿有或无脓尿 继续观察 治疗衣原体 继续长疗程治疗 或对症处理 和支原体 10-14天,2再发性尿感的处理 UTI再发的基本情况 美国每年约有500万人次看医生 约20%的UTI病人有复发倾向 预防措施可减少90左右的再发 预防措施确实无效则需使用抗生素 多发生于1周内，几乎发生在1月内, UTI再发的原因 肾组织深部的感染难于控制 尿路本身的异常，如囊肿等 应该进行6周疗程的治疗 性伴侣的治疗问题,如何进行预防 酸化小便（pH5.5），如乌洛托品、抗坏血酸 安慰剂组 3.4病人年 治 疗 组 1.7病人年 SMZ CO 治疗组 0.15/病人年 预防用药 药物选择：可选用呋喃旦定 （50-100mg） 或SMZCO(TMP 40mg, SMZ200mg) 用法：每晚1次，每周3次 时间：6月，停药后再发用1-2年或更长时间 副作用：较少，但也必须引起重视,再发性UTI的处理程序 UTI反复发作病史，出现尿感症状 短程治疗，随访4-7天 治疗有效 治疗无效 病人为复发 药物抵抗 治疗有效 长程低剂量 选择敏感抗生素 6周大剂量 预防用药 治疗,3急性女性非复杂肾盂肾炎 急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素 治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,用药途径： 静脉用药：控制全身症状 口服给药：清除细菌和预防复发 用药时间 10-14天,药 物 选 择 20-30%的病人对氨苄等抵抗 轻症病人口服SMZCO等有效 重症病人应联合静脉和口服治疗 如革兰染色为阳性球菌，可选用 万古霉素（或氨苄）加庆大霉素 如革兰染色为阴性，则可选用广 谱抗生素,4妊娠时尿感的治疗 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗 单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等,5男性尿感的治疗 * 50岁以下较少尿感，可见于 同性恋者 和有尿感女性性接触者 爱滋病患者 多有尿路功能和结构的异常 一般应用抗生素10-14天治疗,*50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI 常规治疗10-14天后容易复发，其原因包括： 多种抗生素在前列腺液内的浓度不高 前列腺结石易造成引流障碍 增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 因此，对于上述类型的尿感，多需4-6周的治疗，甚至12周,对于难治的尿感可考虑： 长程抑菌治疗 复发时重复治疗 外科手术切除感染的前列腺,非复杂尿感的处理程序 尿频、排尿不适 急性下尿路感染 急性上尿路感染 单剂量疗法 3天疗法 7天疗法 影象性检查排除梗阻 首次或非 UTI病史 男性 中等程度 严重患者 复杂的UTI 真性菌尿 低计数菌尿 持续存在 门诊治疗 住院治疗 症状不能控制 不充分治疗 口服药物14天 静脉14天 尿细菌学检查 影象学检查 治疗72h后症状持续 按药敏用药 排除复杂因素 重复尿和血的检查 影象学排除复杂因素 治疗完成后追踪2W ( Franz et al,NDT.1999;14:2756 ),6.无症状尿感的处理 无症状菌尿 无复杂因素 合并复杂因素 妊娠 肾移植 糖尿病 导尿管相关 移植初期 随访期间 治 疗 治疗 或观察 通常治疗 密切观察 有症状时 出现症状 才处理 持续和复发 时才治疗 妊娠期间 长程预防用药,7复杂性尿感的治疗 常伴有肾脏和（或）尿道结构和（或）功能的异常 治疗主要致力于： 治疗症状性尿感 联合使用广谱抗生素 手术纠正+抗菌治疗 合并神经性膀胱或脊柱损伤者， 定期更换尿管和使用预防性药物,8导管相关的尿路感染 是院内感染最常见的原因 美国的发生率约为900,000人次/年 2-4%可发展为革兰阴性细菌败血症 易于形成生物膜，影响治疗效果 更换导管是治疗的关键措施之一 治疗方法与其它复杂性尿感相同,防止导尿管相关感染的原则 只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除 插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要 无菌封闭系统，避免开放 留取尿标本时应在消毒后抽取 保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅 有症状的UTI应及时拔除或更换导尿管 应尽可能和感染病人分开 单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素 拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防,五、尿路感染的预防 尿感的致病菌入侵途径主要是上行性感染，故预防如下： (1)坚持每天多饮水，每23小时排尿一次 (2)注意阴部的清洁，以减少尿道口细菌群的繁殖 (3)尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。 (4)养成定期排便习惯，避免便秘 (5)性生活后即排尿，并服一个剂量的抗菌药 (6)