课件：中医内科学-刘刚-第章哮病.ppt

哮 病,温州市中医院 呼吸科 刘 刚,学习目的与要求,1. 掌握哮病的定义、病因病机、分证论治； 2. 熟悉哮病的源流、范围； 3. 掌握哮病的诊断； 4. 了解哮病的预后。,一、概述,（一）定义 哮病:是一种发作性的痰鸣气喘疾患， 发作时以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难， 甚则喘息不能平卧为特征。,一、概述,（二）历史沿革 1.内经：虽无哮病之名，但有“喘鸣”的记载。 2.金匮要略：将哮病称为“上气”。 “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之” 3.元朱丹溪：首创“哮喘”病名 “专主于痰” “未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急” 4.明虞抟医学正传： “哮以声响言，喘以气息言”。,一、概述,（三）与现代医学的关系 西医学的支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎可参考本节辨证论治。,二、病因病机,（一）病因 1.主因：宿痰内伏于肺（夙根） 2.诱因： 外邪侵袭：天气变化（受凉）、外感、尘螨、 花粉、动物的皮毛、异味剌激 饮食不当：食物（鱼虾、糖、醋、鸡蛋、牛奶）、 酒、药物（阿斯匹林、心得安） 情志失调：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 劳倦过度：运动、劳倦,【病因病机】 发病基础(夙根)：痰,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化水液,津液凝聚而成 伏 藏 于 肺,“夙根”,诱因：,（一）外邪侵袭,热,外感风,壅阻肺气，气不布津,津液凝聚成痰,吸入烟尘花粉,寒,津液凝聚，痰浊内生,肺失宣降,海羶发物,（二）饮食不当,过食生冷,酸咸肥甘,（三）体虚病后,肺脾肾亏虚,脾失健运，痰浊内生，上干于肺,素质不强，过敏体质，病后体虚,（四）情志失畅,愤怒忧思，气机郁滞，肝失调达，气逆上冲于肺,引动伏痰,二、病因病机,（二）病机 1.基本病机：痰阻气道，肺气上逆。 2.病位：在肺，可累及脾、肾、心。 3.病性：有寒热、虚实之不同。 4.预后：反复性、顽固性。,二、病机,哮病的发生，为宿痰（夙根）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失肃降，气道挛急，而致痰鸣如吼，气息喘促。,1.病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。,2.发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。 3.病位主要在于肺系，关系到脾肾 4.病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。 发作期以邪实为主。 长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。 大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。,三、诊断要点,1临床特征：发作性，常突然发作。 【喘前期】鼻痒、喷嚏、流涕、咽痒、胸闷、咳嗽。 【发作期】症状：突感心胸憋闷，呼吸困难，不能平卧，喉中哮鸣有声，甚则张口抬肩，唇甲紫暗,额汗,烦躁不宁。 体征：发作时两肺可闻及哮鸣音。 【缓解期】无明显症状。日久反复发作则多表现为肺、脾、肾虚的症状。,三、诊断要点,2病史: 过敏史或家族史 发作性、反复性、顽固性 诱因：外邪侵袭、饮食不当、 情志失调、劳倦过度。 哮病是一种遗传倾向的疾病,三、诊断要点,3. 辅助检查： （1）血常规： 血中嗜酸性粒细胞增高； 如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。 （2）痰液涂片：有大量嗜酸性粒细胞。 （3）X 线胸片: 发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。 （4）肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降。,四、鉴别诊断,哮病与喘证 相同： 呼吸困难，难于平卧。 哮病 喘 证 (1)病因： 宿痰内伏于肺 肺气不降 (2)症状： 以声响言 以气息言， 发作时有哮鸣音 无哮鸣音 反复发作，有夙根 无夙根，喘未必兼哮。 发作时必兼喘 (3)预后： 易反复发作，难断根 多发生于急慢性疾病中， 邪散则喘止,二、鉴别诊断,1哮病与喘证： 相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。 不同点： 哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促困难，是一种反复发作的独立性疾病。 喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。 联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。,2哮病与支饮 支饮是另一种特殊的喘。虽然也有痰鸣气喘的症状，但多指左心衰，两者发病的解剖部位有显著的不同（哮病从解剖角度看，由于气道挛急所致），但临床上有时不好区别，而且用药截然不同。,3哮病与肺胀： 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺脾。肾三脏受累，痰浊、水饮与血瘀互结，以致肺气胀满，不能敛降，症见胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁心悸，面色晦暗等。 哮病：为诱因引动宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，是一种发作性的痰鸣气喘疾病。 联系：哮病反复发作，可向肺胀转化。,骤然发生的吸气性喘鸣音伴呼吸困难，尤其在进食时说话或大笑后，应高度提示存在异物误吸入上呼吸道。 哮鸣伴有慢性肺部疾患者，应考虑原发病急性加重。 哮鸣伴大量粉红色泡沫样痰者，常见于肺水肿。,五、辨证论治,（一）辨证要点 1.辨虚实 发作时：邪实为主 缓解时：正虚为主 实证：多为新病，气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉象有力，体质不虚； 虚证：多为久病，气怯声低，呼吸短促难续，呼气不利，脉沉细或细数，体质虚弱。,五、辨证论治,2.辨寒热 冷哮：哮证特征咳痰清稀，痰白，口不渴，苔白，兼风寒表证； 热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄，兼风热表证或里热证。,五、辨证论治,3 辨病位 肺虚：自汗，恶风，易感冒； 脾虚：食少、便溏、痰多； 肾虚：短气息促，动则尤甚，伴腰膝酸软。,五、辨证论治,4、辨发作期与缓解期 发作期：起病较急，哮喘气促，喉中痰鸣有声。 缓解期：病延日久，痰鸣已改善或消失，以气短息促，体质亏虚为主要症状。,五、辨证论治,（二）治疗原则 发作时治标，平时治本。 （1）发作时攻邪治标：祛邪豁痰利气 寒痰温化宣肺 热痰清化肃肺 （2）平时治本扶正：辨其阴阳 阴虚滋养 阳虚温补 区别脏腑补肺、健脾、益肾,二、治疗原则： 发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。,发时攻邪治标，祛痰利气,寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,风痰为患祛风涤痰,寒热错杂温清并施,阳虚温补,平时应扶正治本,辨其阴阳,阴虚滋养,区别脏腑,补肺,健脾,益肾,五、辨证论治,（三）分证论治 发作期 1冷哮 审证要点：呼吸急促，喉中哮鸣有声，口不渴 + 寒痰征象，形寒肢冷,舌淡,苔白滑,脉浮紧。 治法：温肺散寒，化痰平喘。 方药：射干麻黄汤、小青龙汤加减。,五、辨证论治,（三）分证论治 2.热哮 审证要点：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，痰黄粘稠，咳吐不利，汗出，面赤，口渴喜饮，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热宣肺，化痰定喘。 方药：定喘汤。,五、辨证论治,（三）分证论治 3.寒包热哮审证要点：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相间，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。 治法：散寒解表，清化痰热。 方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。,4、风痰哮证,症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。,证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。 治法：祛风涤痰，降气平喘。 主方：三子养亲汤加味 常用药： 白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。,五、辨证论治,缓解期 1肺虚 审证要点：自汗，恶风，常易感冒，每因气候变化而诱发，气短声低，面白无华，咯痰清稀色白，舌淡苔白，脉细弱。 治法：补肺固卫。 方药：玉屏风散。,五、辨证论治,2脾虚 审证要点：平素纳呆脘痞，便溏，进食油腻则腹泻，每因饮食不当而引发，痰多，倦怠无力，气短不足以息，舌质胖嫰，苔白腻或白滑，脉象濡弱。 治法：健脾益气，燥湿化痰 方药：六君子汤。,五、辨证论治,3.肾虚 审证要点：短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累易引发，或 + 肾阳虚 或 + 肾阴虚 治法：补肾摄纳。 方药：肾阳虚:金匮肾气丸 肾阴虚:七味都气丸。,六、预防与调护,1注意气候变化，做好防寒保暖； 2饮食清淡，忌肥甘厚腻、辛辣发物及烟酒 3避免刺激性气体，花粉，烟尘，避免过劳及情志刺激； 4锻炼增强体质，提高抗病能力。,七、结语,病因：痰为夙根。 病机：痰气搏击，壅塞气道，肺气宣降失常。 病位：主要在肺，涉及脾肾，甚则累及于心。 治疗原则： （1）发作时攻邪治标：以豁痰祛邪利气为主。 （2）平时治本：当分阴阳，,八、思考题,.哮病的主因是（ ） A.宿痰伏肺 B.外感风寒 C.饮食不节 D.情志失调 2.哮病发病的基本病机是（ ） A.痰气搏击，壅塞气道 B.宿痰内伏，气道不利 C.外邪侵袭，触动伏痰 D.饮食不当，触动伏痰 3.下列哪项不属于哮病的诱因（ ） A. 劳倦 B.情志 C. 外邪 D.宿痰 4哮喘的定义，基本病机是什么？ 5.冷哮和热哮的证候，治法，方药分别