课件：妇产科学精品课件前置胎盘.ppt

第十一章 胎盘与胎膜异常 第一节 前置胎盘 placenta previa 蚌医一附院妇产科教研室 李素霞,胎盘的正常位置,定义 Definition,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘( placenta previa ) 。,妊娠子宫,非孕子宫,子宫下段的形成,宫体,宫颈,峡部,前置胎盘,发病率： 国外报道：0.5% 国内报道：0.241.57%,尚不清楚。 高危人群： 多次流产及刮宫、高龄孕妇（35岁）、产 褥感染、剖宫产史、多孕产次、吸烟或吸 毒妇女、辅助生殖技术受孕、子宫形态异 常、妊娠中期B超检查提示为胎盘前置状态 等。,病因 Etiology,可能病因,多次刮宫 多次分娩 产褥感染 子宫瘢痕等,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。,完全性,部分性,边缘性,分类 classification,Placenta previa,完全性前置胎盘(complete placenta previa) 或称中央性前置胎盘(central placenta previa) ：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。,classification,部分性前置胎盘(partial placenta previa) ：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。,classification,边缘性前置胎盘(marginal placenta previa) ：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口但未超越宫颈内口。 低置胎盘：胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。 凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。发生胎盘植入的危险性为50%。,classification,classification,临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类,典型症状: 妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反 复阴道流血,临床表现Clinical manifestations-Symptoms,Clinical manifestations- Symptoms,阴道流血原因,妊娠晚期,临产后,子宫生理性收缩,子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短,规律宫缩,子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张,前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血,Placenta previa,初次较少（也有致命性出血） 反复发作 无痛性 发生的早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关,Clinical manifestations-symptoms,阴道流血特点,1、全身情况：贫血与休克，其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。 2、产科情况： 子宫大小与停经月份相符,子宫软, 无压痛, 轮廓清楚, 常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。 临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。 耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘） 胎儿窘迫,Clinical manifestations- signs 体征,诊断 diagnosis,1、病史和临床表现 2、辅助检查 3、产后检查胎盘及胎膜,diagnosis,病史和临床表现 妊娠晚期反复发生的 无痛性阴道流血，且 有发生前置胎盘的高 危因素,diagnosis,辅助检查 1、B超：最简单、最安全、最有价值。需注意孕周，妊娠中期胎盘前置者不宜过早诊断，可诊断为胎盘前置状态。 2、MRI：观察全面、立体，但价格昂贵,妊娠中期，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,胎膜破口距胎盘边缘7cm提示为前置胎盘 前置部分胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着 胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘,3.产后检查胎盘及胎膜,diagnosis,慎做阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。 严禁肛查！危险,diagnosis,诊断,鉴别诊断Differential diagnosis,胎盘早剥 其他原因引起的产前出血：脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。,对母儿的影响 Effect,产后出血：子宫下段菲薄，收缩力差 植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良 产褥感染：剥离面接近宫颈外口且贫血 易感染 围生儿预后不良,处理,处理原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染,treatment,Placenta previa,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等决定处理方案。 期待疗法 终止妊娠,指征 孕周34周 胎儿体重2000克 阴道流血量不多 胎儿存活 一般情况良好的孕妇。,1.期待疗法（expectant therapy),treatment,期待的目的 减少母亲出血 促进胎儿存活 适时进行分娩,保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。,期待疗法,方法： 左侧卧位，绝对卧床休息至血止，禁性生活及阴道检查及肛查； 间断吸氧，适当应用镇静剂； 密切观察病情变化，监护胎儿宫内情况； 纠正孕妇贫血； 应用宫缩抑制剂抑制宫缩. 孕龄小于34周，促胎肺成熟. 期待时限：期待至孕36周最合适，各项指标显示胎儿已成熟，可适时终止妊娠。,终止妊娠,终止妊娠指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠； 胎龄达36周以后； 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者； 胎龄在34-36周，出现胎儿窘迫征象或胎心电子监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后； 胎儿死亡或出现难以存活的畸形。,终止妊娠方式,处理前置胎盘的主要手段 指征 （1）完全性前置胎盘，持续大量阴道流血。 （2）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短期 内不能经阴道分娩者。 （3）胎心、胎位异常。,剖宫产(cesarean section),treatment,子宫切口的选择 尽量避开胎盘。 胎盘附着于子宫后壁-子宫下段横切口 胎盘附着于子宫侧壁-偏向对侧的下段横切口 胎盘附着于子宫前壁-子宫下段或体部纵切口 胎盘大而薄附着于前壁大部分-直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿,剖宫产(cesarean section),treatment,剖宫产(cesarean section),treatment,术前积极纠正贫血，预防感染等，备血,做好处理产后出血和抢救新生儿准备,胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒 手剥离胎盘，按摩; 大纱垫压迫止血; 可吸收线局部“8”字缝扎或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出; 以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。 子宫切除术,适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少,短时间内能结束分娩者。 人工破膜 产程进展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产。,阴道分娩 (vaginal delivery),treatment,预防 Prevention,采取积极有效的避孕措施 避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率 预防感染，计划妊娠者戒烟、戒毒，避免被动吸烟 加强孕期管理，定期产检，早期诊断，正确处理,病例,孕妇28岁，孕6产0，孕32周，无痛性阴道流血1小时入院。 查体：生命征正常，胎位清，胎心率130bpm，有近月经量阴道流血。 B超提示胎盘位于子宫后壁下段，部分覆盖宫颈内口。 诊断什么？可能的原因是什么？处理？,思考题： 前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义。 前置胎盘的分类、临床表现、诊断及处理原则。 胎盘早剥的病理分型、分类及临床表现、并发症。,总结,前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型 产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素 典型表现为反复出现的无痛性阴道流血 根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断 前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命 治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段,summary,了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系 了解前置胎盘对母儿的危害 掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则,学习要求,Placenta previa,前置胎盘声像图,胎盘植入,后面内容直接删除