课件：肺部视触叩.ppt

路漫漫其修远兮 吾将上下而求索 屈原,与09级临床医本、计生、08级英双同学共勉 诊断教研室 王太华教授 201109,第五章 胸部检查,2019,-,1,The pain of study is temporary, the pain of not study is lifelong . 学习时痛苦是暂时的，未学到痛苦是终生的。 Sleep now, Dream will come out; Study now, Dream will come true. 此刻打盹，你将做梦；此刻学习，你将圆梦。 You do not lack time to study, you are lacking the efforts . 学习不是缺乏时间，而是缺乏努力。 哈弗大学学习警言,同学们，学习累吗？,2019,-,2,胸部即指颈部以下和腹部以上的部分。 胸部主要包括胸壁、胸廓、乳房、气管、食管、肺脏、心脏以及大的血管、淋巴管、纵隔等组织器官。,2019,-,3,胸部查体的注意事项： 1、 温暖安静的环境 2、 良好的暴露 3、 听诊器及手温暖 4、 听诊时呼吸宜深 5、 先前、侧，再背部 6、 左右对比、上下对比 7、 体位： 坐 卧位 8、 视触叩听,2019,-,4,其他的临床常用方法,X线检查：常规X线 CT MRI 肺功能 纤支镜 血气分析 病原学 细胞学与组织学 生化检查,2019,-,5,胸部X线检查,2019,-,6,胸部CT检查,2019,-,7,纤维支气管镜检查,2019,-,8,第一节 胸部的体表标志(自学),一、骨骼标志 胸骨上切迹、胸骨柄、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。胸骨角（第肋软骨、支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界、第胸椎标志）。 二、垂直线标志 前正中线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线 三、自然陷窝和解剖区域 腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。,2019,-,9,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁（皮肤粘膜略） 静脉 正常显露不明显； 胸壁静脉充盈或曲张： 上腔静脉阻塞，血流自上而下； 下腔静脉阻塞，血流自下而上； 皮下气肿: 皮下组织有气体积存，呈捻发感/握 雪感;见于：气胸、纵隔气肿、产气杆菌感 染；,2019,-,10,第二节 胸壁、胸廓与乳房,胸壁压痛 正常无压痛； 胸壁软组织炎、肋软骨炎及肋骨骨折，受累部位有压痛。胸骨压痛和叩击痛见白血病。 肋间隙： 检查有无回缩或膨隆。 肋间隙回缩：提示呼吸道阻塞； 肋间隙膨隆： 见于胸腔积液、气胸、明显的肺气肿。,2019,-,11,二、胸廓,成年人胸廓的前后径与左右径之比约为1:1.5。 扁平胸 前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型、慢性消耗性疾病。 桶状胸 胸廓前后径增加，有时与左右径相等，肋间隙增宽饱满。见于严重肺气肿、老年及矮胖体型。,2019,-,12,二、胸廓,佝偻病胸 佝偻病串珠： 肋膈沟： 漏斗胸： 鸡胸：,2019,-,13,前后径横径,肋骨剑突处显著内陷,漏斗胸,下胸部肋骨外翻，胸壁向内凹陷成沟状带,肋膈沟,沿肋软骨与肋骨交界处隆起，串珠状,佝偻病串珠,佝偻病胸,2019,-,14,鸡胸,2019,-,15,二、胸廓,胸廓一侧变形 一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜肥厚粘连。 胸廓局部隆起 见于心脏明显肿大、心包大量积液。肋骨骨折挤压胸廓时，局部出现剧痛，骨折断端处有骨摩擦音。 脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。见于脊柱结核。,2019,-,16,三、乳房：视诊,对称性 正常两侧乳房基本对称； 一侧大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤； 一侧小：发育不全。 表观情况： 红肿，溃疡，水肿；瘢痕。 A： 乳房皮肤发红： 提示局部炎症； 或乳癌累及浅表淋巴管引起淋巴管炎；,2019,-,17,三、乳房：视诊,B：乳房水肿： 淋巴水肿：见于乳腺癌，为癌细胞机械填塞皮肤淋巴管所致。皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。 炎症水肿：常伴皮肤发红。,2019,-,18,乳腺癌,2019,-,19,三、乳房：视诊,乳头 是否对称、有无内翻、分泌物。 4.皮肤回缩 如无确切的乳房急性炎症病史，常提示恶性肿瘤的存在，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。 5. 腋窝和锁骨上窝：有无淋巴结肿大、红肿、包快、溃疡、瘘管、瘢痕；,2019,-,20,三、乳房： 触诊,1、检查方法：被检者采取坐位，先两臂下垂，后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。 先由健侧乳房开始，后查患侧。 手指和手掌平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，旋转或来回滑动进行触诊。 左侧顺时针，右侧逆时针，由外上象限开始直至4个象限检完为止。,2019,-,21,三、乳房： 触诊,2、内容： （1）.硬度和弹性 硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物浸润。 （2）.压痛 乳房某一区域压痛提示其下有炎症。恶性肿瘤极少出现压痛。 （3）有无包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。 3、注意腋窝和锁骨上窝：有无淋巴结肿大、红肿、包快、溃疡、瘘管、瘢痕； 重点注意乳房有无红肿、热痛和包块。,2019,-,22,乳房：常见病变,1.急性乳腺炎 乳房红肿热痛，触诊有硬结包块，伴寒战、发热；常发生于哺乳期妇女。 2.乳腺肿瘤 乳腺癌：一般无炎症表现，多为单发与皮下组织粘连，局部皮肤桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上妇女，晚期腋窝淋巴结肿大。 良性肿瘤：质较软，界限清楚，活动好。见于乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤。,2019,-,23,第三节：肺和胸膜的检查,肺和胸膜的相关基础知识,2019,-,24,右主分支 左主分支,2019,-,25,肺的分叶,2019,-,26,肺与胸膜的体表投影,左肺分两叶，右肺分三叶。 1. 肺尖：最高点突出于锁骨之上3cm，达第一胸椎水平。 2. 肺下界：锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙肩胛下角线第10肋间隙水平。 3. 叶间裂的投影： 斜裂：始于后正中线第3胸椎，与腋后线第4肋相交，止于第6肋与肋软骨的连接处。 水平裂：始于腋后线第4肋，终于第3肋间隙的胸骨右缘,2019,-,27,肺界限,叶间肺界 斜裂 水平裂,2019,-,28,胸膜界限,脏层胸膜（visceral pleura） 壁层胸膜（parietal pleura） 肋膈窦（sinus phrenicocostalis）,2019,-,29,肺,肺野 肺门 肺纹理 肺叶 肺段 肺小叶,2019,-,30,视 诊,呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,2019,-,31,肺部视诊,一.呼吸运动 （一）正常呼吸运动：平稳、节律规整； 正常男性、儿童腹式呼吸；女性胸式呼吸为主； （二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸一见与肺炎、胸壁变。 （2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎、肝脾高度肿大.,2019,-,32,2.呼吸困难 “呼吸费力” （1）吸气困难：三凹征(上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺脏，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷) （2）呼气性呼吸困难：支气管哮喘 (3) 混合性呼吸困难 ：阻塞性肺气肿,2019,-,33,肺部视诊,二.呼吸频率及深度的改变:正常成人，呼吸为1220 次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。 （1）呼吸增快： 20次/分，见于 发热、应激、心功能不全、气胸； （2）呼吸浅.慢： 12bpm，颅内高压 药物过量； （3）呼吸深长（Kussmaul breathing）:见于酸中毒； （4）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。,2019,-,34,肺部视诊 三节律改变,（1）潮式呼吸 特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始； （2）间停呼吸（Biots呼吸） 特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始；常见于临终前，较潮式呼吸危重； 临床意义： A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压 B.某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒、,2019,-,35,(3)叹气呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸； 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性； （4）抑制性呼吸: 特点：吸气相突然中断，呼吸运动突然受 抑制，呼吸浅快。 见于：急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部严重外伤,2019,-,36,触 诊,胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,2019,-,37,一、胸廓扩张度,方法：左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌及伸展的手指置于前侧胸壁。病人深呼吸，观察双手动度是否一致。 临床意义： 双侧减弱：肺气肿，双侧胸膜炎。 双侧增强：酸中毒。 一侧减弱另一侧代偿性增强：大量胸腔 积液，气胸，肺不张,2019,-,38,胸廓扩张度,2019,-,39,二、语音震颤,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,2019,-,40,语音震颤,方法: yi 声 手掌尺侧或掌面的感觉,2019,-,41,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,2019,-,42,语音震颤,减弱 肺含气过多如肺气肿。 支气管阻塞如阻塞性肺不张。 大量胸水或气胸。 胸膜粘连增厚明显。 胸壁皮下气肿。 增强 肺泡内炎症浸润，如大叶性肺炎，肺梗塞。 接近胸膜的巨大空腔，如空洞型肺结核。,2019,-,43,1 产生的条件： 胸膜表面因炎症渗出而粗糙不平，两层胸膜相贴 但并未粘连。 2 检查方法： 胸廓运动明显的部位前胸下前腋中线第5 、 6肋间 3 特点: (1)呼气、吸气均可触到 (2)屏住呼吸后消失 4 意义：见于胸膜炎、 胸膜肿瘤、肺部病变累及胸膜、尿毒症等,三、胸膜摩擦感,2019,-,44,叩诊,方法 （1）间接叩诊法 （2）直接叩诊法 叩诊要点 （1）坐或卧位，由前到后，由上而下。 （2）左手中指为板指置于肋间并与肋骨平行。 （3）右手中指叩击板指第2节指骨前端。 （4）叩击力要均匀,轻重适宜,每次叩2-3下。 （5）固定前臂，以腕关节运动为主。,2019,-,45,2019,-,46,上 下 内 外,顺 序,2019,-,47,一、叩 诊 音 及分 类,清音:正常肺 浊音:心肝被肺覆盖 的部分 鼓音:胃泡区和腹部 实音:实质脏器 过清音:肺气肿,2019,-,48,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,2019,-,49,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,2019,-,50,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,2019,-,51,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,2019,-,52,肺 炎,肺 癌,2019,-,53,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,2019,-,54,胸 腔 积 液,2019,-,55,空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,2019,-,56,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,过 清 音,2019,-,57,肺 气 肿,2019,-,58,二、肺界的叩诊,（1）肺上界： 方法：自斜方肌前缘中央部开始逐渐向外和内侧叩， 清音变浊音 正常值：5cm 意义：变窄：肺结核 变宽：肺气肿 （2）肺前界：左侧相当于心脏绝对浊音界。右侧胸骨线,2019,-,59,肺界的叩诊,（3）肺下界： 检查方法：叩锁骨中线、腋中线、肩胛线由清音 变浊音的位置 正常值：6、8、10肋间 意义：下移：肺气肿；腹腔脏器下垂。 上移：肺不张；腹压升高。,2019,-,60,2019,-,61,2019,-,62,2019,-,63,肺界的叩诊,（4）肺下界的移动范围： 检查方法：平静呼吸叩出肺下界，深吸气后屏住呼吸继续 向下叩变浊音的部位，标记。深呼气屏住呼吸向上叩变清音的部位，标记。两个标记点的距离。 正常：68厘米。,2019,-,64,(3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,2019,-,65,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or comput