课件：第十五章结核分枝杆菌.ppt

,态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点， 娇喘微微。 闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。,主诉：男，20岁，咳嗽数周。,病史：病人是新近来自东南亚的移民，1个月前开始疲乏，食欲不振。过1周左右，他感觉发热并开始咳嗽，起初为干咳，但过去的1周，他每天咳几勺绿色带血丝的痰。近1个月内，体重减轻10磅。患者不吸烟，没有接触过工业呼吸道污染物。,病例讨论,查体：T38，P80次/分，R16次/分。患者非急性病病容。右上肺叶可闻及啰音。叩诊无浊音。胸部X光：右上肺叶后段浸润提示空洞。,病例讨论,问题： 1. 应做哪二项痰液检查，才能提供有关疾病病原的快速诊断？,病程记录：痰的革兰染色法显示，无优势细菌的混合菌群。抗酸染色法显示有大量细长、粉红色杆菌。痰标本送去做分离培养。,病例讨论,问题： 2. 最可能的诊断是什么？ 3. 如何选择该疾病的抗菌药物治疗？有耐药性的问题吗？ 4. 该菌是怎样传播的？ 5. 怎样在实验室培养该菌？目前常用的该菌快速诊断法是什么？ 6. 对于他的家庭成员应做哪些预防？,病例讨论,肺结核是一种慢性消耗性传染病。 结核杆菌不断侵蚀肺组织，引起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺组织发生炎症，造成渗出、增生、坏死及纤维钙化等病变。,肺结核,结核病危害人类健康已经有几千年的历史了。,结核病,结核病是一种古老的疾病，几乎有人类就有结核病的存在。在据今7000年以前的石器时代已有结核性疾病。死于公元前3800年的古埃及木乃伊、中国马王堆出土的西汉干尸，均发现有结核病的痕迹。,结核病,結核病与名人艺术家特別有缘,在四大古典名著之一的红楼梦中，多愁善感的林黛玉，不仅心思纤细、文采卓著，而且始终羸弱多病的体质更是惹人怜惜。小说中的林黛玉一生郁郁寡欢，不仅在爱情方面遭遇悲剧，而且最终久病不治，啼血而逝。跟据考证，她的病正是当时无法医治的肺结核。 鲁迅、茶花女等 电影乱世佳人女主角费雯丽 鋼琴詩人肖邦都因结核病而离开人世。 18世纪中叶，结核病曾成为当时世界上危及人们生命的“第一杀手”。,20世纪80年代以来，由于HIV与结核杆菌混合感染、移民以及耐药结核杆菌的出现，结核病又在全球全面复活。 目前，结核病已成为传染病中的第一杀手和最大死因。,结核病,全球已处于结核病紧急状态！,结核病,一、结核杆菌的生物学特性,很早以前，法国杜鲍阿通过尸体解剖发现，结核病人肺部有白色的、较硬的，象粟粒大小的一颗颗小结节，类似坚果的核，称之为“结核”。 1700年，日内瓦孟格脱医生发现了“结核”和“干酪样物质”。,1815年，法国赖萘克医生提出结核病不是一个局部疾病，可以侵犯全身，可在身体任何部位发生结核病灶。 1856年，魏立明证明结核结节具有传染性。,一、结核杆菌的生物学特性,1881年，Koch致力于结核病病因的研究。 Koch认为，“结节、结核”里肯定存在具有传染性的病原菌。,一、结核杆菌的生物学特性, 营养要求高，结核杆菌生长十分缓慢，1218h才分裂一次，在固体培养基上1530d才出现肉眼可见的象“菜花”一样的菌落。, 结核杆菌具有腊质包膜，不易被一般染料着色。,一、结核杆菌的生物学特性,罗氏（Lowenstein-Jensen）培养基,PH6.5-6.8，生长缓慢，18h分裂一次，2-4W出现粟米大小的粗糙型菌落，菌落乳白或淡黄色，干而粗糙，不透明，许多菌落堆积呈花菜状。,菌落图,粟米大小的粗糙型菌落，菌落淡黄色，干而粗糙，不透明，许多菌落堆积呈花菜状。,结核分枝杆菌粗糙型菌落,花椰菜别名花菜、菜花。,1882年， Koch首先在结核病灶中发现了一种细长略带弯曲的杆菌结核杆菌，开创了 结核病研究的新纪元， 获得诺贝尔医学与生理 学奖。,一、结核杆菌的生物学特性,抗酸染色法,用5%石炭酸复红初染时，结核杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗盐酸酒精脱色，用美蓝复染时，被染成红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。非分枝结核杆菌则被染成蓝色。,一、结核杆菌的生物学特性,抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌,一、结核杆菌的生物学特性,结核分枝杆菌抗酸染色,结核杆菌,为细长稍弯的杆菌，常单个存在、呈分支状排列或聚集成团。抗酸染色为红色。其他细菌和背景为蓝色。,结核杆菌对紫外线敏感，怕热，不怕冷，在湿润或干燥痰中可存活数周或数月，在尘埃中10d仍保持传染性。,一、结核杆菌的生物学特性,抵抗力（四怕）,对乙醇敏感 对湿热敏感:6263 15min（巴氏消毒） 对紫外线敏感 对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗痨药物敏感，但长期用药容易出现耐药性,据我国科学家调查，在内蒙古农牧民肺结核病人中，有10.6的患者有喝生牛奶的习惯。,对干燥的抵抗力特别强（干痰中存活6-8月） 对酸（3% HCl或6% H2SO4) 或碱（4% NaOH) 有抵抗力，15min不受影响 对碱性染料（孔雀绿）有抵抗力 对青霉素等抗生素耐药,抵抗力（四不怕）,二、结核杆菌的致病性,可能致病机制： 细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症； 菌体成分和代谢产物的毒性作用； 机体对菌体成分产生的免疫损伤。,结核杆菌细胞壁含有脂质、蛋白质和多糖复合物。,脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊质等。脂质含量与细菌的毒力呈平行关系。,1.致病物质,二、结核杆菌的致病性,磷脂：可引起机体的单核细胞增生，形成结核结节和干酪样坏死。 脂肪酸（如结核菌酸）：能促进结核结节的形成。 蜡质（如硫酸脑苷脂）：抗吞噬作用，使病菌在吞噬细胞中长期存在；使坏死组织不能完全溶解，而呈结核病灶中特有的干酪样坏死状态。,二、结核杆菌的致病性,蛋白质（如结核菌素）：能与蜡质结合注入体内可诱发迟发型超敏反应。,多糖（如索状因子）：与结核杆菌的毒力有关，能抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。,二、结核杆菌的致病性,传播途径：结核杆菌主要通过飞沫或尘埃经呼吸道传播。,2.传染源与传播途径,传染源：患者和带菌者,二、结核杆菌的致病性,3.所致主要疾病,肺部感染,二、结核杆菌的致病性,）原发感染 2 ）原发后感染,二、结核杆菌的致病性,原发感染：结核分枝杆菌出次感染在肺内形成病灶，称为原发性肺结核。 结核分枝杆菌 肺泡 吞噬细胞 繁殖释放 肺泡渗出性炎症（原发灶） 肺门淋巴结 淋巴结肿大 纤维化 刺激机体免疫 内源性感染来源,二、结核杆菌的致病性,淋巴节病变：吞噬细胞将结核杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大，出现渗出性炎症，含有丰富的浆液状的渗出物，使肺组织呈膨胀现象。,二、结核杆菌的致病性,当机体抗感染能力强时，可产生有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。 死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋巴细胞、上皮样细胞、局部坏死肺组织和网状纤维组成“结核结节”。,二、结核杆菌的致病性,结核杆菌的磷脂刺激巨噬细胞转化为上皮样细胞，后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞，同时抑制蛋白酶对组织的溶解，使病灶组织溶解不完全，产生干酪样坏死，周围包着上皮样细胞，外有淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，形成结核结节（即结核肉芽肿）。,二、结核杆菌的致病性,二、结核杆菌的致病性,结核结节,二、结核杆菌的致病性,胸片,二、结核杆菌的致病性,X光片,如果宿主（如婴幼儿）抗感染能力较弱，在尚未形成细胞免疫以控制结核杆菌繁殖之前，原发感染灶恶化，或结核破裂，释放出有毒力的结核杆菌，结核杆菌经气管淋巴道或血液播散，形成全身性粟粒性结核（如粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、腹膜炎、胸膜炎，肾结核、骨关节结核等）。,二、结核杆菌的致病性,原发感染的主要病变是结核结节。 机体对大多数原发感染能逐步形成细胞免疫，控制结核杆菌的感染，发展结局大多为良性。,二、结核杆菌的致病性,结核坏死，转变为一种颗粒性的“干酪状团块”，并逐渐纤维化；钙化；液化，产生空洞；吸收消散，不治而愈。,二、结核杆菌的致病性,一小部分未被杀死的结核杆菌长期潜伏。当机体抵抗力减弱时，潜伏的结核杆菌可能复活，引起继发性结核病（内源性感染）；或从外界吸入结核杆菌（外源性感染），多发生于成年人。,2）原发后感染,二、结核杆菌的致病性,继发感染：原发灶内结核分枝杆菌或外源结核分枝杆菌再次引起的感染。 菌体（内源、外源） 再次感染 发炎 干酪样坏死,二、结核杆菌的致病性,由于机体已形成了对结核杆菌的特异性细胞免疫，因此，对再次入侵的结核杆菌产生强烈的迟发性超敏反应，将侵犯的结核杆菌控制在局部，而不会让结核杆菌长直驱入引起淋巴血行播散。,二、结核杆菌的致病性,如果治疗及时合理，肺内的炎症可吸收消散，干酪样坏死部分也可钙化，成为残留的纤维硬结核灶。,继发感染主要破坏肺组织，使之溃疡、干酪样坏死。,二、结核杆菌的致病性,肺内空洞形成后，如果治疗恰当，可使空洞逐渐缩小或闭合；即使肺空洞存在，但肺内结核杆菌可被全部消灭，不再传染他人。,如果不加以治疗，由于组织破坏与修复交替进行，可发展为慢性纤维空洞型肺结核，结核杆菌经气管播散，成为重要传染源。,二、结核杆菌的致病性,由于结核杆菌是一个顽强的敌人，吞噬细胞并不能一下子将所有结核杆菌消灭掉，而是通过轮翻的战斗，最终控制结核杆菌的繁殖。这就决定了战斗的相对持久性，即结核病是慢性病，疗程必须相对长。,二、结核杆菌的致病性,结核杆菌引起的结核病是一种慢性传染病，全身各脏器均可发生。但以肺结核最为多见。肺结核的临床表现有：,黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身心，但觉冰冷。,二、结核杆菌的致病性,一回儿咳嗽起来。紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见满盒子痰，痰中好些血星,紫鹃一手搂着黛玉坐起，一手端着汤送到唇边。黛玉微微睁眼喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。,二、结核杆菌的致病性,“林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身上，只剩得一把骨头”。,黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，却是只有打颤的分儿，那里撕得动。,二、结核杆菌的致病性,只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。 喘成一处，只是出气大入气小，已经促疾的很了。,“宝玉，宝玉，你好”，说到“好”字，便浑身冷汗，不作声了。,二、结核杆菌的致病性,态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点， 娇喘微微。 闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。,二、结核杆菌的致病性,病史：病人是新近来自东南亚的移民，1个月前开始疲乏，食欲不振。过1周左右，他感觉发热并开始咳嗽，起初为干咳，但过去的1周，他每天咳几勺绿色带血丝的痰。近1个月内，体重减轻10磅。胸部X光：右上肺叶后段浸润提示空洞。,二、结核杆菌的致病性,肺外感染,结核性脑膜炎 肾结核 肠结核 结核性腹膜炎,二、结核杆菌的致病性,丘疹坏死结核疹,疣状皮肤结核,疣状皮肤结核,三、微生物学检查法,1）痰液标本的抗酸染色法镜检,2）分离培养（应考虑作细菌L型培养）,3）PCR,四、防治原则,1.预防原则,1）给新生儿接种卡介苗是预防结核病的最有效的措施。,四、防治原则,结核菌素试验属于第IV型超敏反应皮肤试验，用来测定受试者对结核杆菌是否有迟发型超敏反应，可判定受试者是否受过结核杆菌的感染或接种过卡介苗。,结核菌素试验阴性，一般表示无结核杆菌感染，机体无免疫力，应接种卡介苗。,四、防治原则,纯蛋白衍生物,2）发现和治疗痰菌阳性者,四、防治原则,国际防痨和肺病联合会推荐“直接督导下的短程化疗”，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化2个月，维持46个月，共68个月。,四、防治原则,2.治疗原则, 早发现； 联合用药，药物要适量，有规律地全程用药，切勿停药； 认真注意休息，增加营养； 定期复查。,四、防治原则,耐药性变异：结核杆菌耐药检出率为2050%,多重耐药率为5%20%。多重耐药结核杆菌(MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福平两种抗结核药的结核杆菌。结核杆菌的耐药性变异主要与其染色体基因突变有关。,四、防治原则,抗原性变异：卡介苗经过近百年来在世界各地的系列传代和广泛使用，已发生了较大的变异，产生了表型广泛差异的子代株。因此其免疫效果也存在着显著不同，在不同地区的人群中其保护率可为080%。,四、防治原则,L型变异：L形细菌常见于陈旧性肺结核和强力化疗或用3种主要抗痨药异烟肼、链霉素及乙胺丁醇等治疗效果不佳的病人。因细胞壁缺陷，可逃避抗细胞壁抗体的作用而能在体内长期存留。,四、防治原则,L型结核分枝杆菌,颗粒型,丝状型,正常形态,HIV与结核杆菌双重感染是一种致死性的结合，两者互相影响，形成恶性循环。,四、防治原则,一方面，HIV感染可以推毁免疫系统，使机体抵抗力大大降低，易于感染结核杆菌，也可使原先感染过结核杆菌但已稳定的病灶复活，或使已有的结核病恶化，从而使HIV感染者更易患结核病，病死率高。,四、防治原则,另一方面，结核杆菌也可通过某些途径