课件：消渴长春中医药大学.ppt

消 渴,认识 便糖,症状：多饮、多食、多尿，消瘦，免疫力下降，上消身热，口渴，烂苹果味，尿糖，血糖高，水肿，失明，也有肥胖 分类：上、中、下消 西医：尿崩症、糖尿病、螺旋藻，饭前半小时胰岛素， 预后：合并症难治，死因 病机：阴虚 病因：富贵病，饮食不节 病位：肺脾肾 治疗：白虎汤，下消、肾气丸，,一、概述病名,消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。该病属常见病。,消渴病名，最早见于内经，如素问奇病论曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” G:005.一人一首成名曲060四季歌-黄耀明.MP3 在病名方面，根据病机及症状的不同，将消渴分为消瘅、肺消、膈消、消中等。 在病因方面，内经认为五脏不足、情志失调、过食肥甘是消渴的主要病因，强调了体质因素在消渴发病中的重要作用。 而胃肠热结，耗伤津液是其主要病机。,一、概述沿革,一、概述沿革,金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂，至今为临床医家所推崇。,诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。并对本病的并发症有所记述，认为“其病变多发痈疽”。 外台秘要消渴消中门引古今录验方曰：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。又引祠部李郎中云：“消渴者，每发即小便至甜”。对消渴病的临床特点有更深的认识。,一、概述沿革,一、概述沿革,太平圣惠方三消论曰：“夫三*消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”。明确提出“三瘸”之说。此后许多医家依据本病三多症状的偏重不同，将消渴分上、中、下三消为治。,一、概述沿革,刘河间三消论即是阐述三消燥热学说的专著。他认为消渴皆归咎于“热燥太甚”，得出了“三消者，燥热一也”的结论。提出消渴的治疗应“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”,一、概述沿革,丹溪心法消渴更提出消渴治以“养肺、降火、生血为主”。消渴的治疗，经丹溪学派的充实，形成了以养阴为主治疗的理论。 宣明论方消渴总论云消渴“可变为雀目或内障”。 三消论亦云：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痹之类。”“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。进一步认识了消渴的并发症。,西医学之糖尿病、尿崩症等出现类似症状者，可参照本证辨证论治。,一、概述相关疾病,多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为主要表现。三多症状往往互见，但多有偏重。 疾病早期，或病情较轻者可无消瘦。 日久可见气阴两虚或阴阳两虚的表现，严重可见昏迷、厥脱危象。,二、病象,三、病位,病位在散膏，主要与肺、脾、胃、肾有关。 难经：“脾有散膏半斤。”,四、病类,上、中、下三消。,五、病性,阴虚为本，燥热为标。初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚燥热互见，日久则以阴虚、气阴两虚为主，进而阴损及阳，致阴阳两虚。,六、病程,长，为慢性内伤疾病。,七、病因病机,病机关键：阴虚燥热 消渴病多由先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节、情志不遂或劳欲过度所致。,七、病因病机,1禀赋虚弱 先天禀赋不足，五脏虚弱，特别是肾脏素虚，阴虚体质者，是消渴病的重要内在因素。灵枢五变所云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅” 。,七、病因病机,2饮食失节 长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，可致脾胃运化失司，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，导致消渴。素问奇病论曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。,七、病因病机,3情志不调 精神刺激或长期郁怒，五志过极，则气机郁结。郁久化火，火热炽盛，可上烁肺津，中灼胃液，下耗肾阴而致消渴。灵枢五变曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。,七、病因病机,4劳欲过度 房室不节，劳欲太过，则肾精亏损，虚火内生。阴虚火旺，消灼津液而发为消渴。千金要方消渴消中门在论及消渴的病因时曰：“凡人生放恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，此皆由房室不节所致也。”,七、病因病机,1、 阴虚为本，燥热为标。阴津亏损则燥热偏盛，两者又互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚。 2、气阴两虚，阴阳俱衰。阴阳互根互用，消渴病情迁延，可阴伤及气，常见气阴两虚之证。日久则阴损及阳，出现阴阳俱虚，肾脾两衰的证候。,七、病因病机,3、正气不足，瘀血内生。阴虚内热，损津耗液，则血脉为之虚涩而成血瘀。气阴两虚或阴阳两虚，又血液生化乏源、运行无力，亦生瘀血。血瘀又使血脉不通，脏腑失养。因此消渴常与瘀血有关。,七、病因病机,4、脏腑虚损，变证百出。 如肺失滋润，可并见肺痨。 心失濡养，血脉痹阻，可见胸痹心痛。 血脉失养，经络不和，可见肢体麻木之症。 肝肾阴亏，不能上养耳目，可发视瞻昏渺、暴盲、耳聋等病症。 阴虚燥热，瘀阻络脉，易感热毒而发疮疖、痈疽。 肝肾阴亏，阴虚阳亢，燥热内炽，可炼液生风，发为中风。 脾肾两虚，水湿泛滥，而成水肿。 严重者则因阴液极度耗损，虚阳上浮而出现烦躁神昏； 因阳竭阴亡而见昏迷、肢厥、脉微欲绝等危象。,一篱一橹一渔舟， 一丈长竿一寸钩， 一呼一拍复一笑， 一人独占一湖秋。,八、诊断与鉴别,1以多饮、多食、多尿及原因不明之消瘦等症状为主要临床表现。 2也有多饮、多食、多尿症状不明显，以肺痨、眩晕、胸痹心痛、水肿、中风、眼疾、疮痈等病症，或因烦渴、烦躁、神昏等病就诊，或无症状，体检时发现本病者。较多的患者仅以乏力为主要表现。 3血糖测定一般可作出诊断。必要时可做葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验及糖化血红蛋白等检查，尿比重及相关理化检查有助诊断。,八、诊断与鉴别,1口渴症 是指口渴饮水的症状，可出现于多种疾病过程中，外感热病之实热证为多见，与本病的口渴有相似之处。但此类口渴多随所患疾病而出现相应症状，无多尿、多食、消瘦及血糖偏高等临床表现，一般可以区别。,八、诊断与鉴别,2瘿病 证属气郁痰结，阴虚火旺者，常见多食易饥、消瘦等症。与消渴之多食、消瘦相似。但瘿病还有心悸、多汗、眼突、颈部一侧或两侧肿大等症状和体征及甲状腺功能亢进等，无明显的多饮、多尿症状及血糖偏高。,九、辨证论治辨证要点,1辨病位 消渴病的“三多”症状，往往同时存在，病位以肺胃脾肾为主。根据证候不同，其肺燥、胃热、脾虚、肾亏的程度有所区别。一般来说，津伤燥热多是肺胃的病变，阴精亏虚多责于肾，气阴两虚常是脾肾不足，阴阳两虚则更以脾肾衰惫为主。,九、辨证论治辨证要点,2辨标本 本病以阴虚为本，燥热为标，两者常互为因果。因病程的长短以及病情程度的不同，阴虚和燥热的表现又有侧重。 一般病初以燥热多见；病程迁延者，则以阴虚或气阴两虚为主兼有燥热； 或日久病重阴损及阳，则可见阴阳两虚之证。 瘀血作为标证之一，常兼夹于消渴的病程中。,九、辨证论治辨证要点,3辨本症与并发症 多饮、多食、多尿及消瘦为消渴病的基本临床表现。随着病情的进展，其并发症就逐渐显现，常见的并发症有眼疾、痈疽、肺痨、心脑疾病、水肿、肢体麻木等。少数病久或老年患者可以本症不明显，而以并发症为主要临床表现者，须认真辨别。,九、辨证论治治则,以养阴生津，清热润燥为基本原则。* 根据肺、胃、脾、肾病位的偏重不同，阴虚燥热，阴精亏损，气阴两虚证候的情况，配合清热生津、益气养阴及润肺、养胃、健脾，滋肾等法为治。 病久阴损及阳，阴阳俱虚者，则应阴阳俱补。 夹瘀者则宜活血化瘀。 合并心脑疾病、水肿、眼疾、痈疽、肺痨、肢体麻木等病证者，又当视具体情况，合理选用补肺健脾、滋养肝肾、益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。,九、辨证论治治则,医学心悟三消*：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。 夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”,九、辨证论治分证论治,1、津伤燥热 2、阴精亏虚 3、气阴两虚 4、阴阳两虚 5、瘀血阻滞 胸痹、心悸、水肿、中风 、视瞻昏渺、暴盲、耳聋 、痈疽 、肢体麻木,九、辨证论治分证论治,1津伤燥热 主症：烦渴引饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦。 兼次症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥。 舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少。 脉象：滑数或弦细或细数。,九、辨证论治分证论治,治法：清热生津。 方药：白虎加人参汤合玉液汤。 白虎加人参汤（石膏、知母、人参、甘草、粳米）。以燥热为重者 玉液汤（黄芪、葛根、知母、山药、天花粉、五味子、鸡内金）津伤甚者 若烦渴甚者，可重用天花粉。 若燥热内炎，热毒为患，口舌生疮者，可加黄连清热解毒。 大便秘结可加大黄以通腑泻热。,九、辨证论治分证论治,2、阴精亏虚 主症：尿频量多，浊如脂膏，口干欲饮，形体消瘦。 兼次症：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝疫软，乏力，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。 舌象：舌质红，舌体瘦而干，苔少或薄白。 脉象：细或细数。,九、辨证论治分证论治,治法：滋补肝肾，益精养血。 方药：六味地黄丸。宜于消渴病阴精亏耗者长期服用。 阴虚火旺，见五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，可加知母、黄柏滋阴泻火。 尿多而混浊者，可酌加益智仁、桑螵蛸、五味子等缩泉固肾。 遗精可加芡实、金樱子。 失眠可加夜交藤、酸枣仁。 盗汗可加糯稻根、麻黄根。头晕耳鸣者，可改用杞菊地黄丸。,九、辨证论治分证论治,3、气阴两虚 主症：口渴欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力。 兼次症：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄， 或腰酸膝软，肢体麻木，或自汗盗汗。 舌象：舌质红或淡红，苔白。 脉象：沉细。,九、辨证论治分证论治,治法：益气养阴。 方药：生脉散合六味地黄丸。两方合用之意，是对消渴病以阴虚为本病机的处置。 如阴虚火旺之征明显，见头晕多梦，手足心热者，也可酌加知母、黄柏。 若症见神疲乏力，面色萎黄，纳差腹胀，大便溏薄等以脾虚气弱为主者，可用补中益气汤或参苓白术散化裁治疗。 自汗盗汗明显者，可酌加敛汗之品，如麻黄根、糯稻根、浮小麦、煅牡蛎等。,九、辨证论治分证论治,4阴阳两虚 主症：多饮多尿，尿液混如脂膏，甚则饮一溲一，畏寒，四肢欠温，面色黧黑，耳轮干枯。 兼次症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。 舌象：舌质淡，苔白而干。 脉象：沉细无力。,九、辨证论治 分证论治,治法：滋阴温阳益肾。 方药：金匮肾气丸。 见五更泄泻者，可合用四神丸温阳除湿。 阳事不举者，酌加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等。 早泄者，可加金樱子、桑螵蛸、覆盆子等。,九、辨证论治分证论治,5瘀血阻滞 主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。 兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。 舌象：舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔。 脉象：弦或沉涩或结代。,九、辨证论治分证论治,治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。 可酌加丹参、蒲黄、三七等药以加强其活血祛瘀之力。瘀血证候常兼见于消渴的其他证候之中，临床上若并见津伤燥热，或阴精不足，或气阴两虚，或阴阳两虚证候者，宜视瘀血及兼夹之证孰轻孰重，结合前述各证之治法方药化裁为治。,九、辨证论治分证论治,视瞻昏渺、暴盲、耳聋乃为消渴日久，伤阴耗血，元气不足，肝肾亏虚，复因瘀血阻滞，以致耳目失养。肝开窍于目，肾开窍于耳，阴血亏虚，元气不足则不能上承于头，以濡养耳目，血脉不充则血行滞涩，遂成雀盲、白内障、耳聋等症。治以益气养阴、滋补肝肾、活血化瘀为法。阴虚为主者，可选用杞菊地黄丸、明日地黄丸、石斛夜光丸等，气阴两虚者，宜六味地黄丸加党参、黄芪。可酌加川芎、丹参、蒲黄、白芷、菊花、青葙子、谷精草、石菖蒲等活血化瘀、祛风明目聪耳。若见有眼底出血者，则应加大小蓟、茜草、槐花、三七或云南白药以凉血止血、活血消瘀。,九、辨证论治分证论治,脱疽 多因消渴阴伤气耗，阴寒下注，阻滞经脉所致，治以益气养阴为基础，酌加桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌活、独活等温经祛寒之药，使阳气通畅，寒湿消散则血脉通畅。瘀血明显者，亦可加苏木、刘寄奴、路路通、地龙、生山楂、穿山甲等破血通经药。,九、辨证论治分证论治,痈疽 消渴并发痈疽，其内因多为阴液涸枯，燥热炽盛；亦有气阴两虚，正不胜邪者。外因则为疮毒侵袭所致。 易感热毒之邪而发为痈疽。治疗上热毒炽盛者，宜清热解毒。方用五味消毒饮加味。 兼见热结大肠者，可予栀子金花丸化裁治之。 并合以益阴生津的药物以护津液。 气阴两虚者，则宜兼以扶正托脓之法为治。方用黄芪六一汤合犀黄丸。,九、辨证论治分证论治,肢体麻木 消渴日久则伤精耗血，气阴两亏，经络虚涩，不能濡养肢体肌肉，故肢体疲软乏力，麻木不仁。治以益气养阴养血为主。方用黄芪六一汤、四物汤合方化裁。可酌加 鸡血藤、海风藤、钩藤、络石藤、威灵仙等疏通经络、养血活血通络、散寒除湿。 若郁久化热，可加银花藤、黄柏、丹皮、赤芍等凉血清热。,十、转归预后,消渴证候的一般演变规律是，初起常以津伤燥热为主，随着病程的进展，阴精亏损日甚，津伤则气损，阴亏则气耗，故又渐至气阴两虚。日久则阴损及阳，而出现阴阳两虚之证。消渴常病及多个脏腑，病变影响广泛，可出现多种并发症，形成消渴与其他病证共见的复杂局面。临床上，消渴病症状的轻重，是否合并有并发症及其病变的程度，有无脏腑衰竭，特别是有无脾肾阴阳两虚证候等，是判断预后的重要因素。症状较轻，并发症少或不严重，脏腑衰竭之象不明显者，病情较轻；反之则为病重。证见阴阳两虚甚至厥脱昏迷者，是为危象。,十一、预防及护理,1宣传消渴病知识，使患者及其家属对本病有基本的认识，解除心理负担，配合医生对消渴病进行合理、全面的治疗和监测。 2合理饮食，节制情欲。包括对饮食数量、品种及饮食的规律进行合理的安排，是治疗消渴的重要措施之一。保持情志平和，生活起居有规律。 3适当体育锻炼，增强体质，提高抗病能力，有利于疾病的康复。 4坚持治疗。消渴病多宿根，病难痊愈。治疗后虽症状或可缓解，但疾病多未痊愈，此时因注意监测病情，坚持治疗而万不可中断。,十二、结语,消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。 导致消渴的病因有饮食不节，情志失调，劳欲过度及禀赋虚弱等方面。 其病机主要为燥热阴亏，五脏虚弱。而发病过程以阴虚为本，燥热为标。病情迁延则气阴两虚，阴阳俱衰；由于脏腑虚损，常导致变证百出，严重者则因阴液极度耗损，虚阳上浮而出现阳竭阴亡。此外，阴虚内热，损津耗液，则血脉为之虚涩而成血瘀。 本病诊断有赖于典型症状及血糖测定。,十二、结语,辨证时注意对其病位、标本及本症与并发症的辨别。证属津伤燥热者，病位以肺胃为主。气阴两虚之证，多为肺脾肾之不足，而以脾肾两虚为主。阴损及阳则可见阴阳两虚，五脏俱衰。瘀血之证又常夹杂于各证之间。 治疗应在养阴生津，清热润燥基础上，配合清热生津，益气养阴及润肺，养胃，健脾，滋肾等法为治。病久阴损及阳，阴阳俱虚者，则应阴阳俱补。夹瘀者则宜活血化瘀。合并眼疾、痈疽、肺痨、心脑疾病、水肿、肢体麻木等病证者，又当视具体情况，合理选用补肺健脾、滋养肝肾、益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。 并应重视调护，包括消渴病知识的宣传，合理饮食，节制情欲，调顺情志，适当锻炼，坚持治疗。 消渴病的预后，依其病程长短，并发症的有无及轻重而不同。,血瘀论 祝湛予、高秀华、沈稚丹 因虚致瘀是糖尿病的特征性病理机制，对近代中医关于消渴合并症的认识奠定基础。,近代对糖尿病病因病机的讨论（80年代）,肾虚论 邝安昆、焦树德 对于探讨糖尿病的发病原因及早期进行干预治疗的指导意义肯定，是传统中医理论认识的继承。,脾虚论 张孟林、陈国瑶 对消渴病中期长时间持续存在气阴两虚阶段的强调，是对三消分治的补充/否定，有较强的实践性。,肝郁论 李良轩 即强调燥热这一传统病机认识，又强调疏导情志的综合治疗。,消渴病病机之演变： 燥热 气阴两虚 阴阳两虚 阴虚,消渴病病机根本： 阴虚贯穿始终，发病根本。 气虚迁延症结。 瘀血合并症的主要原因。 阴阳两虚发展的结果。,糖尿病防治基本认识,一个疾病 消渴病=糖尿病 一个病机转归 阴虚为本，燥热为标 阴虚 气阴两虚 阴阳两虚 燥热 挟瘀,两个特点 终生性疾病 进行性疾病 三个治疗内容 控制血糖等目标（五项指标） 改善症状 防治合并症,“二、五、八”方案,两个目标：长寿（延长寿命）80-90岁。 健康（提高生存质量）分十级。 五项观察指标： 血糖、糖化血红蛋白、血脂、体重、症状。,控制目标,八种措施： （1）饮食 （2）心理 （3）运动 （4）口服降糖药（OHAs） （5）胰岛素 （6）中医药 （7）针灸按摩 （8）气功,模式（五挂马车） 教育 饮食 运动 药物治疗 糖尿病监测,现代中医临床糖尿病的发展趋势,1、强调综合治疗。 2、对糖尿病慢性合并症的重视。 病因病机的再认识。 科研热。 3、中药新药临床广泛运用。,丹参 血塞通 血栓通 路路通 葛根 金纳多 灯盏花 川芎 红花 碟灵 脉络宁 疏血通,具有治疗糖尿病慢性合并症 （主要血管病变）的新药,病案实例,刘某，女，62岁，干部，2002-3-18初诊。 一个月前自觉口干，多饮，多尿，逐渐消瘦、疲劳，休息后不能缓解而来诊。现症：尿多，尿浊如脂膏，口干欲饮，腰酸膝软，疲劳。查体：T368C，P8次分，R1