醫師、醫療院所與病人之權利義務關係.ppt

醫師、醫療院所與病人之權利義務關係,案例,原告於民國91年3月25日出生在被告醫院前身即台北市婦幼綜合醫院（下稱婦幼醫院），於同年4月17日早上因身體不適，由母親丙及母親雇主莊風欽送往婦幼醫院就醫，經被告甲醫師於同日中午驗出原告已患有敗血症，而由台北縣家暴中心社工陳怡彰於同日中午12時至2時30分之間以電話通知原告母親。因全民健康保險給付因素，部分藥品須自費負擔，被告應即時通知原告母親前來繳費，但被告人員未盡職責通知原告母親繳費，又未即時供藥醫治原告，導致時間延誤造成原告腦部缺氧，迨同日晚間原告與莊風欽探病時，值班醫師告知下午5時30分才驗出原告患敗血症，須先繳交自費藥品或簽下同意書才能供藥，被告非但未盡醫護供藥與緊急通知家屬繳費職責，於事前及事後以欺騙隱瞞方式答覆原告家人表示：於同日下午5時30分報告出爐驗出敗血症，藥品於同日中午已供應醫治，缺氧未超過4秒鐘沒什麼關係云云，致原告重度肢障。,醫療院所與病人間之法律關係,契約之成立,法律上契約關係 民法153(I)：當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。 醫療院所與病人間之醫療法律關係之發生，在病人完成掛號手續時即已完成；因掛號係指病人向醫療院所請求提供醫療服務之意思表示，而醫療院所相對意思表示願意提供醫療服務，則雙方意思表示合致則掛號成立，則契約關係亦因而成立。 網路或電話預約是否亦於掛號當時成立醫療契約？ 一般習慣上並不需要有醫療院所口頭之承諾始成立醫療契約。 民法161(I)：依習慣或依其事件之性質，承諾無須通知者，在相當時期內，有可認為承諾之事實時，其契約為成立。 故醫療院所在接受電話或網路預約，於相當時間內有可認為承諾之事實（如病歷調閱、或醫師開始診察等），即應認為有承諾之事實，而醫療契約亦因此成立。 例外（強制締約）：緊急醫療時雖未掛號，但醫師依法律規定已開始診察行為或急救等事實上醫療行為時，醫療契約便已成立 醫療法60(I) 醫師法第21條,契約之成立,醫療契約之性質：視契約內容，可能為委任契約關係（民法528）、準委任契約關係（民法529）、僱傭契約關係（民法482）、承攬契約關係（民法490）。 民法528：稱委任者，謂當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約。 醫療工作為高級勞務；因此病人委託醫療院所處理醫療事務，醫療院所運為處理，即成立委任契約關係，此為我國通說。 民法529：關於勞務給付之契約，不屬於法律所定其他契約之種類者，適用關於委任之規定。 認為醫療行為為事實行為而非法律行為，且屬有償性質，與委任契約需為法律行為且不以有償為必要並不相同，故只能適用（而非直接引用）委任契約之規定。 民法482：稱僱傭者，謂當事人約定，一方於一定或不定之期限內為他方服勞務，他方給付報酬之契約。 僱傭契約之給付內容為為他人提供勞務之服務，其範圍包括物質、精神、事實、法律等層面，且已有報酬之給付為必要；若將醫療照護服務視為勞務之提供，則醫病間之契約關係應屬僱傭契約。,契約之成立,民法490(I) ：稱承攬者，謂當事人約定，一方為他方完成一定之工作，他方俟工作完成，給付報酬之契約。 包醫契約：承攬契約之內容以完成醫定之工作為目的，於工作完成後始給付報酬。但因醫療照護服務無法確保以恢復健康為目的，故通常並不認為屬承攬契約。 士林地方法院86年訴字第311號：醫療行為，依行政院衛生署六十五年四月六日衛署醫字第一七八八號函之解釋，係指治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的所為之診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為之處方或用藥等行為之全部或一部之總稱。準此，醫療機構醫師所為之醫療行為，係因病人委任醫療機構治病而成立之一種委任契約關係，原告竟引用民法關於承攬之規定，請求損害賠償，其適用法規，自有違誤。況醫療機構為病人治病，無論治癒與否，病人均應給付醫藥費，既無包醫之約定，自非承攬所定之完成一定工作可比，原告依承攬關係訴請被告賠償，亦無理由。 但若是醫療院所與病人間裝置假牙等契約，因可以以訂工作完成為契約標的，故意有學者認為其可屬承攬契約。,契約之成立,強制醫療契約：為公法上之義務，但不得直接擬制醫病間已成立私法上之契約關係，僅得依醫療法或醫師法（民法184違反保護他人法律）為相關處置。 醫療法60(I)：院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 醫師法21：醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 民法184： 因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。,當事人：醫療院所,醫療院所 民法26：法人於法令限制內，有享受權利、負擔義務之能力。但專屬於自然人之權利義務，不在此限。,當事人：醫療院所,型態 醫師獨資經營：受雇醫師登記為名義上醫療機構負責人時 醫師法18(I)：醫療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療 機構，並以其申請人為負責醫師。 合夥方式設立 民法667(I)：稱合夥者，謂二人以上互約出資以經營共同事業之契約。 民法681：合夥財產不足清償合夥之債務時，各合夥人對於不足之額，連帶負其責任 。 醫療法人：醫療法5 本法所稱醫療法人，包括醫療財團法人及醫療社團法人。 本法所稱醫療財團法人，係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由捐 助人捐助一定財產，經中央主管機關許可並向法院登記之財團法人。 本法所稱醫療社團法人，係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，經中 央主管機關許可登記之社團法人。 大學附設醫院 私立大學附設醫院：當事人為私立大學 公立大學附設醫院？,當事人：病人或其家屬,病人 完全行為能力者：可完全自主地與醫療院所訂立醫療契約。 民法12：滿二十歲為成年。 限制行為能力者：與醫療院所訂立醫療契約有所限制。 民法13(II)：滿七歲以上之未成年人，有限制行為能力。 民法77：限制行為能力人為意思表示及受意思表示，應得法定代理人之允許。但純獲法律上之利益，或依其年齡及身份、日常生活所必需者，不在此限。 民法79：限制行為能力人未得法定代理人之允許，所訂立之契約，須經法定代理人之承認，始生效力。 無行為能力者：不得與醫療院所訂立醫療契約。 民法15：禁治產人，無行為能力。 民法14(I)：對於心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務者，法院得因本人、配偶、最近親屬二人或檢察官之聲請，宣告禁治產。 民法13(I)：未滿七歲之未成年人，無行為能力。 民法75：無行為能力人之意思表示，無效；雖非無行為能力人，而其意思表示，係在無意識或精神錯亂中所為者亦同。,醫療院所之義務,妥適醫療之義務 ：包括聘僱合法醫事人員提供專業醫療照護服務之義務、提供安全適當之場所及器具等。 醫療相關 醫療法57：醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。 醫療法56：醫療機構應依其提供服務之性質，具備適當之醫療場所及安全設施。 醫療法62：醫院應建立醫療品質管理制度，並檢討評估。 傳染病防治法32(I)：醫療機構應配合中央主管機關之規定執行感染控制工作，並應防範機構內發生感染；對於主管機關進行之輔導及查核，不得拒絕、規避或妨礙。 一般性 醫療法24(I)：醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。 醫療法25(I)：醫院除其建築構造、設備應具備防火、避難等必要之設施外，並應建立緊急災害應變措施。,醫療院所之義務,告知及勸告之義務 ：醫療院所應依行善原則，忠實建議病人應轉診或接受其他較妥適之治療。 醫療法73(I)：醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定，先予適當之急救，始可轉診。,醫療院所之義務,說明及取得同意之義務：醫療院所應依誠信原則將病人之病況、診察結果等資料，及醫療行為之性質與範圍、危險、預後等，據實告知病人及其家屬，並於取得其同意後始得進行該醫療行為。 醫療法63(I)：醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 醫療法64(I)：醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 醫療法79(I)：醫療機構施行人體試驗時，應善盡醫療上必要之注意，並應先取得接受試驗者之書面同意；受試驗者為無行為能力或限制行為能力人，應得其法定代理人之同意。 醫療法81：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。,醫療院所之義務,緊急救護之義務 醫療法60(I)：院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。,醫療院所之義務,保密之義務：醫療院所對於執行業務所知悉之病人私密，不得無故洩漏，以尊重病人之隱私權。 醫療法72：醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。,醫療院所之義務,開立病歷、證明及單據，並妥善保存之義務 病歷 醫療法67(I)：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 醫療法70(I)：醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。 醫療法71(I)：醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。 e.g. 病歷之交付：醫療法51(I)原規定醫院對出院病人，應依病人要求，掣給出院病歷摘要。但因僅規定中文病歷摘要，因此實務上常發生醫療院所不願交付病患完整病歷之情形。但修正後醫療法71(I)則加上病歷複製本，因此應能某種程度緩和病人無法取得完整病歷之情形。 證明 醫療法66：醫院、診所對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。 醫療法76：醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。 單據 醫療法22(I)：醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。,醫療院所之義務,協助公眾衛生活動之協助 醫療法27(I)：於重大災害發生時，醫療機構應遵從主管機關指揮、派遣，提供醫療服務及協助辦理公共衛生，不得規避、妨礙或拒絕。 醫療法77：醫療機構應接受政府委託，協助辦理公共衛生、繼續教育、在職訓練、災害救助、急難救助、社會福利及民防等有關醫療服務事宜。 傳染病防治法53(II)：前項期間，各級政府機關得依中央流行疫情指揮中心指揮官之指示，指定或徵用公、私立醫療機構或公共場所，設立檢疫或隔離場所，並得徵調相關人員協助防治工作。,醫療院所之義務,不得為特定醫療廣告之義務 醫療法61(I)：醫療機構，不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法，招攬病人。 醫療法86：醫療廣告不得以下列方式為之： 一、假借他人名義為宣傳。 二、利用出售或贈與醫療刊物為宣傳。 三、以公開祖傳秘方或公開答問為宣傳。 四、摘錄醫學刊物內容為宣傳。 五、藉採訪或報導為宣傳。 六、與違反前條規定內容之廣告聯合或並排為宣傳。 七、以其他不正當方式為宣傳。 醫療法85(I)：醫療廣告，其內容以下列事項為限： 一、醫療機構之名稱、開業執照字號、地址、電話及交通路線。 二、醫師之姓名、性別、學歷、經歷及其醫師、專科醫師證書字號。 三、全民健康保險及其他非商業性保險之特約醫院、診所字樣。 四、診療科別及診療時間。 五、開業、歇業、停業、復業、遷移及其年、月、日。 六、其他經中央主管機關公告容許登載或播放事項。,醫療院所之義務,主給付義務 診療義務 提供合理設備之義務 從給付義務 說明義務 製作病歷並保存之義務 附隨義務 保密義務,病人之義務,接受醫療之義務：病人需依約定時間到達醫院們診貨住院報到，以使醫療行為得以秩序性地開展。 給付醫療費用之義務：病人接受醫療服務，不論結果如何均應給付醫療費用；即使發生醫療糾紛，病人亦無拒絕給付醫療費用之法律依據，其損害應另依民法相關損害賠償之規定請求。而所謂醫療費用包括診察、診斷、處方、調劑、護理、檢驗、附件、藥品、住院等各項費用之總合。,契約之終止,病患應有契約終止權：基於對病患自主權之尊重，疾病患與醫療提供者間之信賴關係，病患原則上應有任意終止醫療契約之權利 醫療法75(I)：醫院得應出院病人之要求，為其安排適當之醫療場所及人員，繼續追蹤照 顧。 醫療法75 (II)：醫院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人，簽具自動出院書。 e.g. 病患與醫師訂定醫療契約準備進行髖關節手術，醫療院所並依該契約準備相關之手術規劃、醫師配置、髖關節訂購等事前程序，但病人在林手術前突然反悔並拒絕手術 違反誠信原則：民法549(I)（委任契約之終止任意終止）：當事人之任何一方，得隨時終止委任契約。 民法549(II)當事人之一方，於不利於他方之時期終止契約者，應負損害賠償責任。但 因非可歸責於該當事人之事由，致不得不終止契約者，不在此限。,契約之終止,醫師並不享有契約終止權 （除醫療法75(I) (II)）醫療法75 (III)：病人經診治並依醫囑通知可出院時，應即辦理出院或轉院。 e.g. 病人於醫療契約成立後，因故拒絕給付醫療費用 同時履行抗辯權？ 民法264(I)：因契約互負債務者，於他方當事人未為對待給付前，得拒絕自己之給付。 但自己有先為給付之義務者，不在此限。 民法264(I)：他方當事人已為部分之給付時，依其情形，如拒絕自己之給付有違背誠實 及信用方法者，不得拒絕自己之給付。 ： 最高法院89年台上字第2663號判決：按醫療契約，屬勞務性契約，依勞務性契約報酬後付之原則，醫療費用應在醫療完成時給付。若病人未給付醫療費用前，依前揭原則，醫院或醫師有先行給付之義務，不能因其欠繳醫療費用，而主張同時履行抗辯，停止對其作醫療服務，果無特約或習慣，病人所欠醫療費用，自須待醫療完成始得請求。,醫護人員與病人間之法律關係,契約之成立,法律上契約關係 個人醫師之診所：病人及醫師均為醫療契約之當事人蓋無疑義，其契約內容可能為委任契約關係（民法528）、準委任契約關係（民法529）、僱傭契約關係（民法482）、承攬契約關係（民法490）。 大型醫療院所：醫護人員或醫院管理人員與病人間並無直接之契約關係存在。 因為醫護人員或醫院管理人員均為醫療院所之使用人（僅為履行醫療工作之人員）； 診治之醫護人員多為輪班制，並不一定在固定時間執行固定之業務； 報酬請求權係歸屬醫療院所所有人； 大型醫院高度組織化之經營型態，由個別醫師作為醫療契約之當事人並負擔相關責任顯非適當，而應追究組織體系之負責人（法人組織）之責任； 醫療契約為醫療院所與病人直接訂定。,病人之義務,接受醫療之義務 給付醫療費用之義務 遵守醫囑之義務：醫囑為醫療行為之重要部份，病人須遵守醫囑為信賴醫病關係中當然之要素；蓋若病人不遵醫囑，導致醫師對醫療進程無法掌握，卻仍然要求醫師負單因此所造成不良後果之責任，顯對醫師並不公平。,醫師之義務,執業處所限制之義務：主要是方便主管機關之管理。 醫師法8-2：醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。 加入醫師公會之義務：此規定係因過去立法精神偏重方便對醫事人員之集中管理；但該規定以無關專業或公益之醫師公會入會標準做為職業與否之規定，卻有限制人民結社自由之問題，並嚴重限制人民之職業自由之可能。 醫師法9(I)：醫師執業，應加入所在地醫師公會。,醫師之義務,親自行醫之義務：該義務可杜絕醫師草率行醫以保障病人安全。 醫師法11(I)：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。,醫師之義務,應召施診（緊急救護）之義務：主要是將醫事倫理予以法制化；而所謂無故係指無正當理由，遲延則是指延緩遲滯之情形。 醫師法21：醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 e.g. 若病人因車禍而受重傷，至診所就醫而醫師拒絕診療，是否違反緊急救護之義務？ 依照醫師法21處罰 病人若因此受有損害：民法184(II) e.g. 因發生重大災難導致數十人需要緊急救治，此時醫師僅能救助其中數人，是否違反應召施診之義務？ 否，因其非無故 緊急避難：民法150：因避免自己或他人生命、身體、自由或財產上急迫之危險所為之行為，不 負損害賠償之責。但以避免危險所必要，並未逾越危險所能致之損害程度 者為限。 補充正當防衛：民法149：對於現時不法之侵害，為防衛自己或他人之權利所為之行為，不負損害賠 償之責。但已逾越必要程度者，仍應負相當賠償之責。 自助行為：民法151：為保護自己權利，對於他人之自由或財產施以拘束、押收或毀損者，不負 損害賠償之責。但以不及受法院或其他有關機關援助，並非於其時為之， 則請求權不得實行或其實行顯有困難者為限。,醫師之義務,e.g. 醫師對於於路上看到之路倒病人，而非送到醫療院所之為疾病人是否仍有所謂應召施診之義務？ 我國因為沒有不救助罪之規定，似不違反醫師法之規定，亦不應論刑事責任。 但醫師法21係規定應招請之義務（1975年醫師法相關條文之原文為醫師對於危急之病症，不得無故不應招請，或無故延遲），故病人若無招請醫師則醫師應無應診之義務，後雖修正成為現今條文，但其目的仍應為賦予醫師強制締約之義務，而非急救救助之義務。 成立無因管理 民法172：未受委任，並無義務，而為他人管理事務者，其管理應依本人明示或可得 推知之意思，以有利於本人之方法為之。 病人受有損害：民法174(I)：管理人違反本人明示或可得推知之意思，而為事務之管理者，對於因其管 理所生之損害，雖無過失，亦應負賠償之責。 醫師支出費用或受有損害民法176(I)：管理事務，利於本人，並不違反本人明示或可得推知之意思者，管理人為 本人支出必要或有益之費用，或負擔債務，或受損害時，得請求本人償還 其費用及自支出時起之利息，或清償其所負擔之債務，或賠償其損害。,醫師之義務,說明及取得同意之義務：醫師於診治病人時應向病人及家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，為2004年修正時私法義務公法化之新增規定。 醫師法12-1：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。,醫師之義務,親自診療後開立病歷、證明及單據，並妥善保存之義務：該義務能避免醫師憑空濫發各種醫療證明。 醫師法12(I)：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 醫師法11(I)：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護