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番禺中医院内一科 罗 胜,慢性阻塞性肺疾病 中西医诊治探讨,-,COPD的定义,可防治的常见疾病； 持续存在的气流受限； 气流受限呈进行性发展； 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加； 急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011),*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,-,COPD的发展趋势,目前我国COPD的总体患病率为8.2%；男性和女性分别为12.4%和5.1%。 COPD目前居全球死亡原因的第位。 预计2020年将成为全球致死原因第位。,-,考虑诊断 COPD 的主要关键线索,-,COPD诊断,根据危险因素接触史、临床评估及肺功能检查等综合分析确定； 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件； 肺功能检查是诊断COPD的金标准； 应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限。 排除支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等其他肺部疾病。,-,COPD诊断,以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。 2011修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。 COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。,-,COPD与慢支、肺气肿的关系,当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD。 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床上很难与COPD鉴别。,-,COPD与哮喘鉴别,-,COPD与哮喘鉴别,-,COPD与其他疾病鉴别,-,COPD严重程度的肺功能分级,-,其他评估指标:BODE指数,B(Body Mass Index BMI)体重指数:反应营养状况 BMI=体重(kg)/身高(m)2 O(Obstructive index) FEV1%:反映气流阻塞指标 支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准 D(Dyspnea)MMRC:呼吸困难评分 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale E(Exercise Capacity)六分钟步行试验:反映运动耐力,-,稳定期与急性加重期,稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础用药。 通常在疾病过程中，短期内患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。,-,中医对COPD的认识,COPD多属于中医学的咳嗽、喘病、肺胀等范畴。 肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺脾肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作。 其病理变化为本虚标实。 急性加重期以实为主，稳定期以虚为主。,-,中医对COPD的认识,COPD急性加重期病机： 痰阻（痰热、痰浊）或痰瘀互阻，常兼气虚，或气阴两虚，虚实相互影响，以痰瘀互阻为关键。 痰壅肺系气机，损及肺朝百脉，可致血瘀，气虚帅血无力也可致瘀；瘀血内阻而使津液运行不畅，促使痰饮内生，终成痰瘀互阻。痰壅肺系重者，可蒙扰神明，表现为痰热、痰浊之分，多为急性加重的重证。 COPD稳定期病机： 以气（阳）虚气阴两虚为主，常兼痰瘀。 发作缓解，病情稳定，痰瘀危害减轻，但稽留难除，正虚显露,而多表现为气（阳）阴虚损，集中于肺脾肾，气（阳）阴虚损中以气（阳）为主，肺脾肾虚损，以肾为基。,-,AECOPD的评估,-,AECOPD目标治疗,短期目标 治愈/改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减轻,长期目标 延长急性发作的间隔时间 减缓COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担,-,AECOPD的治疗,严重程度分级： 目前尚无一致意见 ATS/ERS新指南治疗参考建议： I级：门诊治疗 II级：住院治疗 III级：急性呼吸衰竭ICU治疗,-,急性发作期的门诊治疗,适用于:轻中度COPD患者急性加重期 支气管扩张剂: 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug 糖皮质激素: 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复 基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天 抗生素： 具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素 根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,-,急性发作期的住院治疗,控制性氧疗： 氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290%。 支气管扩张剂： 短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗； 2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用。 糖皮质激素治疗： 全身糖皮质激素:强的松龙30-40mg/d,7-10天； 延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用； 雾化糖皮质激素可减轻全身糖皮质激素的副作用。,-,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,-,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(绿脓假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,-,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,-,辅助治疗措施,注意补充营养； 注意液体和电解质的平衡； 注意积极的痰引流； 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)。,-,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次,-,COPD急性加重期的中医辩证论治,在西医常规治疗基础上应用中药治疗COPD急性加重期，可以显著提高疗效、明显缩短病程、减少并发症、改善肺通气功能、降低致残率等。 COPD急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍等证。 治疗应遵“急则治其标”、“缓则治其本”原则； 急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立法，兼顾气阴。,-,风寒袭肺,主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脉紧。 次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮。 治法：宣肺散寒，止咳平喘。 方药：三拗汤合止嗽散加减。 炙麻黄10g，杏仁10g，荆芥10g，紫苏叶10g， 白前10g，百部12g，桔梗10g，枳壳10g， 陈皮10g，炙甘草6g。 （药物剂量为参考剂量，供临床应用时参考，下同。）,-,风寒袭肺,痰多白黏，舌苔白腻者，加法半夏10g、厚朴10g、茯苓12g； 肢体酸痛甚者，加羌活10g、独活10g； 头痛者，加白芷10g、藁本6g； 喘息明显者，紫苏叶改为紫苏子10g，加厚朴10g。 中成药：通宣理肺丸、杏苏止咳颗粒、感冒疏风颗粒。,-,外寒内饮,主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。 次症：痰易咯出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。 治法：疏风散寒，温肺化饮。 方药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。 炙麻黄10g，桂枝10g，干姜6g，白芍10g， 细辛3g，法半夏10g，五味子6g，紫苏子10g， 杏仁10g，厚朴10g，炙甘草6g。,-,外寒内饮,咳而上气，喉中如有水鸡声，加射干10g、款冬花10g； 饮郁化热，烦躁口渴、口苦者，减桂枝，加石膏30g（先煎）、黄芩10g、桑白皮12g； 肢体酸痛者，加羌活10g、独活10g；头痛者，加白芷10g。 中成药：风寒咳嗽颗粒、小青龙颗粒。,-,痰热壅肺,主症：咳嗽，喘息，胸闷，痰多，痰黄、白黏干，咯痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。 次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚。 治法：清肺化痰，降逆平喘。 方药：清气化痰丸合贝母瓜蒌散加减。 瓜蒌15g，法半夏10g，浙贝母10g，栀子10g， 桑白皮12g，黄芩10g，杏仁10g，白头翁12g， 鱼腥草18g，麦冬12g，陈皮10g。,-,痰热壅肺,痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子10g（包煎）、射干10g、桔梗10g； 胸闷痛明显者，加延胡索10g、赤芍12g、枳壳12g； 大便秘结者，加酒大黄10g、枳实10g、厚朴10g，甚者加芒硝（冲服）10g； 热甚烦躁汗出者，加石膏30g（先煎）、知母12g； 热盛伤阴者，加天花粉12g、生地黄15g、玄参12g； 中成药：蛇胆川贝液、清肺消炎丸。 痰热清注射液2040静脉滴注，每日2次。,-,痰湿阻肺,主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白、腻，脉滑。 次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃脘痞满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。 治法：燥湿化痰，宣降肺气。 方药：半夏厚朴汤和三子养亲汤加减。 法夏12g，厚朴10g，陈皮10g，薤白12g， 茯苓15g，枳壳10g，芥子10g，苏子10g， 莱菔子10g，豆蔻6g，生姜6g。,-,痰湿阻肺,痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄6g、葶苈子10g（包煎）； 脘腹胀闷，加木香10g、（焦）槟榔10g； 便溏者，减紫苏子、莱菔子，加白术12g、泽泻10g、葛根10g； 大便秘结，加（焦）槟榔12g、枳实10g； 外感风热者，减薤白，加金银花10g、连翘12g、僵蚕10g； 外感风寒者，加麻黄6g、荆芥10g、防风10g。 中成药：桂龙咳喘宁胶囊、苓桂咳喘宁胶囊、苏子降气丸。,-,痰蒙神窍,主症：喘息气促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄，舌苔白、腻、黄。 次症：喉中痰鸣，肢体瘛疭甚则抽搐，舌质暗红、绛、紫，脉滑、数。 治法：豁痰开窍。方药：涤痰汤加减。 法夏10g，天南星6g，天竺黄6g，茯苓15g， 陈皮10g，枳实10g，丹参15g，人参10g， 石菖蒲6g，细辛3g，生姜6g。,-,痰蒙神窍,舌苔白腻有寒象者，加用苏合香丸3g，姜汤或温开水送服，每次丸，每日1次或2次； 痰热内盛，身热，谵语，舌红绛、苔黄者，加水牛角30g（先煎）、玄参12g、连翘12g、黄连6g、（焦）栀子10g。 腑气不通者，加（生）大黄6g（后下）、芒硝10g（冲服）； 抽搐明显者，加钩藤10g、全蝎6g、地龙12g、羚羊角（粉）0.6g（冲服）。 中成药： 偏痰浊蒙窍者，苏合香丸。 偏痰热蒙窍者，安宫牛黄丸、局方至宝丸、清开灵注射液。,-,COPD稳定期的治疗,教育 药物治疗 非药物治疗,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,-,COPD稳定期各阶段治疗策略,IV级: 极重度,III 级: 重度,II级: 中度,I级: 轻度,规律加用一种或多种长效支气管扩张剂（按需使用） 加用康复治疗,若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗考虑外科治疗,-,-,COPD稳定期的中医辩证论治,采用中医药或中西医结合治疗COPD稳定期具有明显的疗效，表现在改善症状、减少急性加重、提高运动能力和生活质量等方面，其疗效均好于单纯西医治疗。 稳定期常见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。 治疗应遵“急则治其标”、“缓则治其本”原则。 稳定期以益气（阳）、养阴为主，兼祛痰活血。,-,肺气虚,主症：咳嗽，乏力，易感冒。 次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。 治法：补肺益气固卫。 方药：人参胡桃汤合人参养肺丸加减。 党参15g，黄芪15g，白术12g，核桃仁15g， 百部10g， 川贝母10g，杏仁10g，厚朴10g， 紫苏子10g，地龙12g，陈皮10g，桔梗10g， 炙甘草6g。,-,肺气虚,咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪、川贝母、百部，加法半夏10g，茯苓15g； 自汗甚者，加浮小麦15g，（煅）牡蛎15g（先煎）； 寒热起伏、营卫不和者，加桂枝6g、白芍10g。 中成药：玉屏风冲剂、黄芪颗粒。,-,肺脾气虚,主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。 次症：神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。 治法：补肺健脾，降气化痰。 方药：六君子汤合黄芪补中汤加减。 党参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g， 杏仁10g，川贝母10g，地龙12g，厚朴10g， 紫菀10g，紫苏子10g，淫羊藿6g，陈皮10g， 炙甘草6g。,-,肺脾气虚,咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄芪，加法半夏12g，豆蔻10g； 咳痰稀薄，畏风寒者，加干姜10g、细辛2g； 纳差食少明显者，加神曲12、，豆蔻12g、（炒）麦芽12g； 脘腹胀闷，减黄芪，加木香10g、莱菔子10g、豆蔻10g； 大便溏者，减紫菀、苦杏仁，加葛根10g、泽泻12g、芡实15g； 中成药：慢支固本颗粒、玉屏风冲剂、金咳息胶囊。,-,肺肾气虚,主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。 次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。 治法：补肾益肺，纳气定喘。 方药：人参补肺饮加减。 人参10g，黄芪15g，枸杞子12g，山茱萸10g， 五味子10g，淫羊藿10g，浙贝母10g，紫苏子10g， 赤芍12g，地龙12g，陈皮10g，炙甘草6g。,-,肺肾气虚,咳嗽明显者，加炙紫菀12g、杏仁12g； 咳嗽痰多、舌苔白腻者，加法半夏10g、茯苓15g； 动则喘甚者，减沉香，加蛤蚧粉2g（冲服）； 面目虚浮、畏风寒者，加肉桂5g（后下）、泽泻10g、茯苓12g； 腰膝酸软者，加菟丝子12g、杜仲12g； 小便频数明显者，加益智仁10g、金樱子12g； 畏寒，肢体欠温者，加制附子10g（先煎）、干姜6g。 中成药：固肾定喘丸、固本咳喘胶囊、百令胶囊、右归丸。,-,肺肾气阴两虚,主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。 次症：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。 治法：补肺滋肾，纳气定喘。 方药：保元汤合人参补肺汤加减。 人参10g， 黄芪15g，黄精15g， 熟地15g， 枸杞12g， 麦冬15g，五味子10g，肉桂3g（后下）， 苏子10g， 浙贝12g，牡丹皮10g，地龙12g， 百部10g， 陈皮10g，炙甘草6g。,-,肺肾气阴两虚,咳甚者，加（炙）枇杷叶12g、杏仁10g； 痰黏难咯明显者，加百合15g、玉竹12g、南沙参12g； 手足心热甚者，加知母10g、黄柏10g、地骨皮12g、鳖甲15g； 盗汗者，加（煅）牡蛎20g（先煎）、糯稻根（须）15g。 中成药：生脉饮口服液，百令胶囊，养阴清肺丸，百合固金丸，麦味地黄丸、蛤蚧定喘丸，左归丸。,-,兼证血瘀证,主症：口唇青紫，舌质暗红、紫暗、瘀斑，脉涩、沉。 次症：胸闷痛，面色紫暗。 治法：活血化瘀。 方药可选用川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，莪术10g。 可根据所兼证候的不同，临床上可增减上述药物。中成药可选用血府逐瘀口服液。,-,膏方,膏方少量服用，缓缓图效，针对慢性病调治，尤为合适。 对COPD患者予以化痰祛瘀、止咳平喘、益肺健脾、补肾固本等多方位治疗，可以起到缓解症状、控制病情的作用。 膏方中可加入疏肝解郁，以从肝治肺；或化痰开窍，以醒神思；或宣肃肺气，以展情怀，其意义不言而喻。 膏方健脾气，益肾阳，可祛除体内沉痼之寒邪宿疾，有助于亏损阳气的培补，调整阴