课件：德国默克湛江会议.ppt

,德国默克公司甲状腺系列产品,历史悠久，高质量，工艺先进 1894年羊的甲状腺干粉制剂(粉状-压片） 全面的甲状腺系列产品， 优甲乐T3+T4,T4+I，赛治 等 在全世界甲状腺市场份额中居最前列 在中国排名第一位 全面的专业的学术支持,德 国 默 克公 司,优甲乐篇,甲 状 腺 产 品 介 绍,与 人 体 自 身 的 甲 状 腺 激 素 完 全 相 同,作为一种钠盐, 优甲乐几乎全部在上端小肠被吸收 如果吸收无异常, 99.97% 的口服T4在血液中与转运蛋白结合 内外源性T4在体内的半衰期为190个小时 (7.92天) 80% 的内外源性T4在甲状腺外脱碘酶作用下进行代谢 生物利用度高：79.63.0%. 平稳的血药浓度,药 代 动 力 学 特 点,优甲乐与国产干甲片的对比,比较项目 优甲乐 干甲片 制作工艺 化学合成 牛羊等动物的甲状腺组织干粉 有效成分 高纯度T4 T3,T4 及其他杂质激素 有效成分含量 50微克/片 不确定 100微克/片 精确 生物利用度 79.6% 不确切，不稳定 生物适应性 通过人体自身调节达到生理平衡 甲状腺分泌到人体的T3:T4 为1：10 而干甲片T3:T4 为12：11，且口服T3 胃肠道吸收高，人体T3池度小，易引 起TT3波动,优甲乐与国产干甲片的对比,比较项目 优甲乐 干甲片 疗效 确切 不确切 安全性，副作用 科学用药条件下几乎无副作用 T3波动大，易引起潜在心脏 病的发作 疗效持续时间 长，半衰期为8天 短， 半衰期短 血药浓度 稳定，易控制 不稳定，不易控制 应用趋势 国外已基本放弃干甲片的使用 国内许多大医院已用优甲乐 替代了干甲片,干甲片与优甲乐的换算,由于干甲片是动物甲状腺组织干粉制剂： 希氏内科学 65mg 100 g 国内使用经验 40mg 50 g 临床标准 参照优甲乐产品说明书，根据甲状腺功能实际情况调整剂量,甲低治疗建议剂量,儿童起始剂量 12.5 - 50 g/天 儿童维持剂量 12.5 - 100 g /天 成人起始剂量 25 - 50 g /天 成人维持剂量 12.5 - 250 g /天,必须以血液检查为最终标准，并适时调整,优甲乐适应症,非毒性甲状腺肿的治疗 切除术后甲状腺肿复发的预防 甲状腺功能亢进的辅助治疗和甲亢复发的预防 甲状腺肿瘤的抑制和替代治疗 甲状腺抑制实验,优甲乐对甲亢患者的治疗作用,降低甲亢患者抗甲状腺药治疗后甲亢的复发率 预防甲亢患者药物治疗甲状腺功能正常后的甲状腺肿大 预防和减轻甲亢患者的突眼症状 预防甲亢患者抗甲状腺药物治疗引起的甲状腺功能低下,预防甲亢复发机理,优甲乐和抗甲状腺药物共同使用，通过人体内分泌的反馈作用机制，抑制TSH的分泌近而达到减少血液中TSH受体抗体，起到阻止甲亢复发的作用,优甲乐预防甲亢复发的疗效,优甲乐的外科适应症,甲状腺肿术后预防甲状腺肿复发 单纯甲状腺肿药物治疗 甲状腺机能亢进患者术前准备 甲亢患者术后激素替代治疗 甲状腺癌的控制和补充治疗，特别是术后,世界上很多研究报告证实，甲状腺切除术后即使患者保持一种甲状腺功能正常状态，其体内的TSH水平都会有升高而且其升高的幅度与甲状腺组织切除的大小呈正相关,有效预防术后甲状腺肿的复发,外科剂量,替代剂量： 使T3、T4正常 抑制剂量： 无法检测TSH sTSH（敏感TSH）在正常范围的低限,只有使用抑制剂量才能达到防止复发的效果,包装: 瓶装 零售价： 50微克/100片/瓶 36.8元 规格:100片/瓶 剂量: 50 g /片和100 g /片 剂型:片剂,每一个药片表面都有明显的十字划痕, 对于非整片剂 量的 调整 非常方便,注释,优甲乐的包装和规格,通过抑制过氧化酶而抑制甲状腺细胞内酪 氨酸的碘化及碘化酪胺酸的偶联，抑制T3，T4的合成 抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状腺自身抗体水平下降。,硫脲类的作用机理,赛 治,有效成份：甲巯咪唑 药物特性： 快速而完全的被吸收，在0.4至1.2小时内达到血药高峰。 蛋白结合率低，聚集于甲状腺内缓慢代谢，每日单一剂量服用药物可维持近24小时。每日一次服用，提高顺应性。 不良反应发生率低。 片剂有划痕，便于疾病的不同时期服药。,每日一次服药的理论依据,赛治吸收后在甲状腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的赛治浓度明显高于此时的血浆中的浓度。 其在甲状腺内的浓度与每日服用的剂量相关而与投药间期或最后一次赛治服药的时间无关,赛治与PTU,赛治 PTU 半衰期 3-6小时 1小时 24小时后甲状腺过氧化物酶抑制 72.5% 28.6% 治疗剂量 初期 1520(3)mg 150300mg 维持期 2.510mg 50200mg 服药次数 初期 1 24 维持期 1 2 甲状腺功能达正常所需时间（均值标准差） 6.7 4.6w 16.08 13.7w 血浆蛋白结合率 低 高 通过胎盘及进入乳汁 少许 更少 T4向T3转化的抑制 无 有,赛治组较PTU组更快达到甲功正常,Thyrozol PTU,与同种产品的质量比较,含量均匀度优于同类产品，表明片间均匀度良好。（3.05.8相对于3.511.8)批间含量优于同类产品，表明批间差异小。(merck:是标示量的 99.5%,同类产品是标示量的92.2%） 在不同的温湿度条件下，赛治的各种药学参数保持稳定，而同类产品均产生一定变化。（尤其是产品的吸湿性存在明显差异，赛治为0.8%，同类产品为8.6%,） 在溶出度及崩解率方面存在明显差异。 以上几个方面表明默克公司的生产工艺稳定，含量及批间差异小，赛治的质量优于同类产品。,每日服用15mg既能达到满意疗效又能降低不良反应率 每日一次服用，明显提高患者顺应性，适于甲亢的长期治疗。,规格：5mg*50 10mg*50 39元/合 20mg*20,Periodic Safety Update Report,1994.4.1-1999.3.31 首次对甲巯咪唑的安全性进行了大规模临床观察。科学而客观的报告。 对妊娠甲亢患者，服用赛治和PTU同样安全有效。 对哺乳期甲亢患者服用小剂量的赛治对新生儿是安全的。 赛治与 优甲乐的联合应用使GRAVES病患者得以长期缓解。,赛治与优甲乐的联合应用,目的： 明显降低甲亢复发率 缓解甲亢患者的突眼症状 预防甲功正常后抗甲状腺药物导致的甲状腺肿大。 预防抗甲状腺药物导致的甲状腺功能低下 用法：维持期：赛治7.510mg/日 优甲乐50ug/日,内分泌科：亚临床甲减 妇产科：妊娠与甲状腺疾病 外科：甲状腺手术后L-T4的应用 核医学科：131I治疗后的L-T4替代治疗,新主题,关注亚临床甲减,全球热门话题 发病率高 相关科室多 支持治疗 医生关注 L-T4治疗在经济和方便性方面易于被接受,发现亚甲减,老年患者多的科室 核医学科 头颈外科 妇产科,科室,亚临床甲状腺功能减退症定义,亚临床甲减:轻度甲状腺功能衰竭,临床前甲减，代偿性甲减 TSH升高. 游离T4在正常范围. 无临床症状或有轻微的症状而未被发现。,亚临床甲减患病率,世界范围内亚临床甲减的患病率从1%10%不等。最高发的年龄和性别特点是大于60岁的女性，在某些报道中患病率接近20% 性别差异：男性：0.2%5.7% 女性：1.2%13.6%,文献：Tunbridge WMG,Evered DC,Hall R,et al.The spectrum of thyroid disease in a community:the Whickham survey.Clin Endocrinol(Oxf)1977;7:48193 Canaris GJ,Manowitz NR,Mayor GM,Ridgway EC.The Colorado thyroid disease prevalence study.Arch Intern Med 2000;160:526-34,18-24,25-34,35-44,45-54,55-64,65-74,74,10,15,20,25,5,0,Age,Percent,Colorado 研究（N=25862）,通过筛查1995年25862名该地区的常驻人口显示不同年龄组及不同性别高TSH 的患病率 The colorado thyroid disease prevalence study(2).,年龄越大患病率越高 女性高于男性,高TSH 的患病率与年龄和性别相关,亚甲减的常见原因,常见于桥本甲状腺炎 血清甲状腺抗体阳性：亚甲减 临床甲减 碘摄入过量 Graves病放射性碘治疗 颈部照射 甲状腺手术 长期锂治疗,（5%10%/年）,甲减常见症状-被长期但非有意地忽略,轻度甲减的症状往往不典型，易与衰老等症状混淆 Colorado 研究中2336名被认定有轻度甲状腺衰竭者 经常表现为：,Colorado Thyroid Disease Prevalence Study Arch Intern Med 160:526-534,肌肉痉挛(17;p0.001) 怕冷(15%,p0.001) 眼睛肿(12%;p0.05) 便秘(8%;p0.05 ) 声音嘶哑(7%,p,0.05).,皮肤干燥(28%;p0.001) , 记忆力差(24%;p0.001) 思维迟钝(22%;p0.001) 肌无力(22%;p0.001) 疲劳(18%;p0.01),一项评价亚临床甲减的自然病史的研究 154名女性，随访10年显示： 亚临床甲减-57% ， 发展为临床甲减-34% ， TSH转为正常-9% 。 9%的患者中有多少曾是一过性甲状腺炎（如静息性，亚急性或产后甲状腺炎）不得而知。,Prediction of overt hypothyroidism and natural course: a long-term follow-up study in impending thyroid failure. 71st Annual Meeting of the American Thyroid Association,Portland,OR,1998;Abstract 109 The incidence of thyroid disorders in the community:a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 43:55-68,亚临床甲状腺功能减退症的自然史(预后）,亚甲减危害,长期亚甲减引发多种严重疾病，使多脏器受损。 影响血脂谱：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，心血管疾病的独立危险因子。 心肌功能受损：休息及运动时心肌收缩或舒张功能障碍及明显的运动相关性心搏出量、心脏射血分数和最大动脉流速的降低。有报告有心肌结构的变化。 肺活量下降、缺氧的耐受性和氧摄入量降低 增加妊娠风险。 大多数亚甲减自发缓解率低。 降低生活质量,鹿特丹研究,目的：研究在绝经后妇女中亚临床甲状腺功能减退症和甲状腺自身免疫状态是否与主动脉粥样硬化和心肌梗塞相关。 设计：人群横断面研究。 位置：荷兰鹿特丹的一个区。 受试者：随机选取1149名参加鹿特丹研究的妇女（平均年龄69.07.5岁）。,Risk in SCH,Risk in Population,0,10,20,30,40,50,60,70,鹿特丹研究,在所有女性及亚临床甲减者中亚临床甲减与心梗的归因危险度？,一般人群心肌梗塞归因危险度为 14%（包括亚甲减在内）1149名女性 14%有心肌梗塞； 亚临床甲减与心梗的相关性为60%的归因危险度，124名亚甲减患者60%心肌梗塞。 这一危险因素和公认的心血管主要危险因素_高胆固醇血症,高血压,吸烟和糖尿病相似.,鹿特丹研究的结论,亚临床甲减患者的大动脉粥样硬化及心肌梗塞的 患病率明显增高. 亚临床甲状腺功能减退症是老年妇女动脉粥样硬化和心肌梗塞的独立危险因素,Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atheroselerosis and Myocardial infarction in elderly women.The Rotterdam Study.Ann Intern Med 132:270-278,13 个研究,247 名亚甲减患者 至少治疗3个月,平均TSH浓度2mU/L 平均基线血清总胆固醇浓度为 241mg/dL. 11 个研究中治疗后降低, 2个研究治疗后增加,平均为 7.9mg/dL, 初始值较高 9个研究中基线血清 LDL 为 158mg/dL,T4 治疗后7 个研究降低, 2个研究增高. 总平均降低10 mg/dL, HDL 在 10 个研究中为 51mg/dL, 经过 T4治疗, 5 个研究降低,平均为 3.1mg/dL. 12个研究中甘油三脂无改变 结论: T4 治疗可轻度降低亚甲减患者的总胆固醇及 LDL 浓度,有效改善血脂谱,多个学术组织建议筛查,美国甲状腺学会 美国临床内分泌学家学会 美国病理学家学会 美国家庭医生学会 美国妇产科学会 美国医师学会 美国预防服务特别工作组 皇家医师学会,35岁的男性和女性应每5年筛查一次 老年患者,特别是女性,应该进行筛查 50岁的女性“如果来就诊”应进行筛查；所有老年患者应至少每5年入院进行筛查 60岁的患者应该进行筛查 “高危” 的妇女（有自身免疫病或强甲状腺病家族史）应从19岁起开始筛查 偶然发现可能存在症状性甲状腺病的大于50岁的妇女应该进行评价 没有足够的证据支持或者反对进行筛查 对健康成年人群进行筛查是不合理的,ATA指南关于筛 查 建 议,所有40岁以上的女性 自身免疫性甲状腺炎 甲状腺自身抗体阳性 甲亢治疗后,单纯性甲状腺肿 甲状腺手术后 颈部外照射史,防微杜渐_早期诊断，及时治疗,TSH是早期发现甲减或亚临床甲减最敏感的参数 明显降低诊疗费用 预防临床甲减的发生 预防甲减的相关并发症，如不孕、不育、流产等。 有效改善甲减的各种危险因素,L-T4治疗的益处,预防进展为明显甲减及其相关的合并症。 改善血清脂谱，并因此降低心血管原因死亡的危险。 逆转轻度甲减的症状，包括精神和认知的异常。 吸烟是亚临床甲减发展为临床甲减的危险因素,是治疗的 适应症 亚临床甲减使双极情感障碍加重,此也是治疗的适应症. 可改善生活质量, 肌肉功能, 情绪, 生育,及心功能. 简单而经济，易于被广泛接受和长期坚持。,血清促甲状腺激素水平升高,进行化验以确定促甲状腺激素水平升高，游离甲状腺素水平正常，检测抗甲状腺过氧化物酶抗体和血清脂谱,抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性,抗甲状腺过氧化物酶抗体阴性,血清促甲状腺激素水平10mU/L,血清促甲状腺激素水平10mU/L,有症状、甲状腺肿大、总胆固醇或LDL胆固醇水平升高，妊娠或排卵功能障碍致不孕,不存在症状、甲状腺肿大、总胆固醇或LDL胆固醇水平升高，妊娠或排卵功能障碍致不孕等问题,优甲乐治疗,每年随访检测促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，或甲状腺素治疗,亚临床甲状腺功能减退症诊治流程,L-T4治疗原则,成人甲减完全替代约需1.7g/kg体重.天 儿童需要量更大,直到4g/kg体重.天 老年患者需要量小于1g/kg体重.天 大于50岁患者,或有心脏病史的年轻患者,初始剂量应较小, 2550 g起始,每68周进行临床和生化评价,直至血清TSH水平恢复正常.,Treatment Guideline for Patients Wi