课件：败血症.ppt

败血症,丽水市中心医院感染科 叶伟东,目标与要求 （一）掌握 败血症的定义、临床表现。 （二）熟悉 败血症的诊断依据及病原治疗。 （三）了解 败血症的病原学、鉴别诊断及预防措施。,概念,败血症(septicemia)是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症（ toxemia)的全身性感染综合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分枝杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。,相关概念 菌血症(bacteriemia),少量细菌入血而未引起明显毒血症者称为菌血症(bacteriemia) ，一般无明显毒性症状。,相关概念 脓毒血症（sepsis),机体对微生物及其毒素所产生的全身反应，称脓毒血症（ sepsis)，由感染引起的SIRS就是sepsis。,全身炎症反应综合征（SIRS),各种损害因素：中毒，感染，创伤，缺氧等 (1)体温38或36；(2)心率90次/分；(3)呼吸20次/分或二氧化碳分压4.3kPa(32mmHg)；(4)白细胞计数12109/L或未成熟细胞10%等。 （符合两条或两条以上）, 病原学,(1)革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和 链球菌。 (2)革兰阴性杆菌：常见的细菌为大肠埃希菌、 肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌及不动杆菌等。 (3)厌氧菌：占败血症病原的5%7%，以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌为多见。 (4)真菌：以白念珠菌为多见，其他常见有曲菌、隐球菌等。 (5)其他细菌。,复数菌败血症,少数病例在同一血标本或3日内从同一病人不同血标本培养分离出两种或两种以上致病菌称为复数菌败血症。,发病机制,(1)人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。 肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展。 气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用，静脉导管的留置。 严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病。,发病机制,(2)病原菌因素 革兰阳性细菌生长过程中可分泌针对机体靶细胞有毒性作用的蛋白质物质，即外毒素。 金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、-溶血素养素、杀白细胞素、肠毒素(A-E)。(超级细菌) 细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素1、干扰素、炎症介质、心血管调节肽等。,病理变化,病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变性，可发生水肿、坏死和脂肪变性。 菌血症 脓毒血症 全身炎症反应综合症 多脏器功能不全综合征 多脏器功能衰竭综合症,临床表现,（一）败血症共同表现： (1)、毒血症状；常有寒战，高热，多为弛 张热或间歇热型，伴全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有胃肠道症状，严重败血症出现中毒性脑病、中毒性心肌炎，肠麻痹、感染性休克及DIC等。,（一）败血症共同表现：,(2)、皮疹；以瘀点最常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量不多。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤样皮疹等，以球菌所致多见。 (3)、关节损害；多见革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，主要表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。,（一）败血症共同表现：,(4)、肝脾大；常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也可有黄疸。 (5)、原发病灶；常见原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染等。 (6)、迁徙性病灶。多见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。,（二）常见败血症临床特点,（1）革兰阳性细菌败血症 以金葡菌败血症为代表，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓证，以及大面积烧伤时。临床主要表现为：发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型。,（二）常见败血症临床特点,（2）格兰阴性杆菌败血症 病前患者一般情况较差，多有严重原发疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。致病菌常为：大肠埃细菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和炎症介质引起一系列放大反应导致临床中毒症状。休克发生率较高、发生早、持续时间长；临床以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。,（二）常见败血症临床特点,（3）厌氧菌败血症 厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡与坏组。主要表现为发热，体温常高于38C；约30可发生感染性休克或 DIC；部分出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。,（二）常见败血症临床特点,（4）真菌败血症 常继发于严重基础疾病的后期，多见于老年、体弱、久病者。常见致病真菌为白色念珠菌及热带念珠菌等。常累及肺、脾、心内膜等，临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，死亡率达2040.,（三）特殊类型的败血症, 特殊类型的败血症： 1、老年人败血症：致病菌以革兰阴性杆菌为多见，肺部感染后发生败血症者较青年为多。 2、新生儿败血症：多由母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。 3、烧伤后败血症。 4、医院内感染败血症：近年来发病数明显增多,可占败血症总数的30%-60%。 5、输液引起的败血症：常与液体污染及留置导管有关。一般输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为多见。, 实验室检查,（一）一般检查：血象； （二）病原学检查：以血培养最为重要。每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml，反复多次.同时还有骨髓培养和体液培养。 （三）其他检查：鲎溶解物试验（LLT）。,诊断依据, 凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某些系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。,鉴别诊断：,（一）Still，s病： 属变态反应性疾病。临床上极易与败血症相混淆，不同之点为：（1）高热( T40)，病程虽长(数周或数月)，但无明显毒血症症状，且可有缓解期；(2)皮疹短暂，反复出现；(3)多次血及骨髓培养均无细菌生长；(4)抗菌药物治疗均无效，而肾上腺皮质激素或非甾体类药物如吲哚美辛（消炎痛）可使症状缓解。,鉴别诊断：,（二）伤寒； （三）粟粒型结核病； （四）恶性组织细胞病； （五）其他。,治疗,(一)病原治疗 病原治疗原则： 早期病原治疗 经验性治疗 降阶梯治疗 联合用药,治疗,常见败血症的病原治疗 革兰阳性细菌败血症：a.社区获得性多不产青霉素酶的金葡菌或溶血性链球菌，可选普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或头孢一代;b.医院感染性葡萄球菌败血症90%以上为MRSA,用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、斯沃。 革兰阴性细菌败血症：多数耐药，以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类或亚胺培南联合治疗。 厌氧菌败血症：替硝唑、奥硝唑，头孢西丁等。 真菌败血症：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B等 3. 剂量与疗程：一般2周左右，或体温正常、感染症状体征消失5-10天，合并感染性心内膜炎者4-6周。,治疗,（二）去除感染病灶 （三）其他治疗,治疗进展,1.预防治疗: 2. 经验治疗 3.目标治疗,典型病案,姓名 黄XX 性别 女 年龄 26 病史及体检摘要：因“反复畏寒、发热及腰痛1月，再发1天。”入院。体检：P：130次/分 R：24次/分 BP：129/75mmHg T:38.4，神清，精神软，全身皮肤巩膜无黄染，浅表未及肿大淋巴结，咽无充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，左肾区叩痛（+），双下肢无水肿，NS（）。,典型病案,主要检查结果：尿常规：白细胞酶3+，白细胞（镜检）3+。血沉：51.9mm/h。血常规：WBC11.3109/L,NE%:83.2%；HGB 93g/L。快速超敏CRP11.75mg/L，乙肝表面抗体阳性，血培养：大肠埃希菌生长，ESBL(+)。肝肾功能、电解质、尿培养正常，泌尿系B超：双肾积水，双侧输尿管上段扩张。胎儿B超：中妊，单胎，胎儿存活。复查血常规：WBC7.0109/L，N60.1，HGB86g/l，PLT300109/L；泌尿系B超：右肾积水，右输尿管扩张。,典型病案,诊断：1、败血症 2、G1P0孕27+4周 3、中度贫血 4、双肾积水,典型病案,治疗摘要：予酶抑制剂复合制剂哌拉西林他唑巴坦针4.5ivgtt bid抗感染，疗程2周，及其它支持对症治疗，并嘱其注意胎动变化。,典型病案,出院时情况：一般情况可，无畏寒发热，无腹痛，无腰背疼痛，无尿急、尿频、尿痛，胎动良好，体温正常，心肺听诊无殊，肝脾触诊不满意，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。,同学们好，下次再见,问题