课件：1子宫内膜异位症.ppt

子宫内膜异位症 ENDOMETRIOSIS 温州医学院附属第一医院 林亚,定 义,具有活性的子宫内膜(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位 子宫内膜可种植并生长在远离子宫腔的部位 也可以出现在紧邻子宫内膜的肌层组织（！） 绝大多数情况下，异位的子宫内膜主要集中在盆腔内生殖器官及其临近的腹膜面上,概 况,是常见妇科疾病之一 近年来发病率呈上升趋势 此病一般高发于生育年龄妇女 激素依赖性疾病：绝经、双卵巢切除、妊娠性激素抑制排卵逐渐萎缩 疾病的发生与卵巢功能的周期性变化密切相关,发病率 10%-15%,普通育龄妇女：25-45岁居多 不孕妇女：25%-35% 慢性盆腔痛：20-90 青少年女性：少见，并先天性生殖道畸形,病理类型及表现,腹膜子宫内膜异位症,局限病变(早期),广泛病变(进展期),病理类型及表现,腹膜子宫内膜异位症,病变发展过程,1-紫褐色结节形成,病变发展过程,2-病变增多并伴有组织纤维化,病变发展过程,3-巧克力囊肿形成及破裂,第八届国际子宫内膜异位症学术会议（2002年 美国圣地亚哥召开）讨论主要发病机制如下：,1、Sampson学说 （子宫内膜种植学说） 2 、淋巴及静脉播散学说 3、体腔上皮化生学说 4、诱导学说 5、遗传学因素 6、免疫调节学说 7、其他 环境与二恶英,1、子宫内膜种植学说,作为内异症的主导学说 ，经血逆流至盆腔是常见的，甚至是生理现象,可达90%，但是多数人并未患内异症。 以下目标的干预，将成为内异症治疗的新策略的实验和理论基础： （1）经血的逆流与种植。 （2）诱发的原因。 （3）局部发展。,2、淋巴及静脉播散学说经临床验证提出：,盆腔静脉、盆腔淋巴管、淋巴结发现EM，解释了远处转移肺、四肢皮肤、肌肉的EMS,3、体腔上皮化生学说 卵巢、盆腔腹膜经血、慢性炎症 激活衍生化EM。 4、诱导学说：未分化的腹膜组织子宫内膜组织,5、遗传因素,内膜异位症的家族聚集性非常明显： 美国学者报告了117个三代家族的发病情况，49的内异症家族至少有1个以上的1级或2级血亲有手术证实的内异症。 以人群为基础的研究表明，姊妹之间患内异症的相对危险是对照组的5.2倍。,6、免疫学说 免疫功能正常时，机体防御机能可阻止EM种植，经血逆流形成EMS的条件或环境。 EMS血清中IgG，抗EM抗体上升。 外周血单抗细胞，腹腔活化巨噬细胞，NK细胞下降。,7、二恶英,二恶英是讨论的热点问题，主要有以下几个问题： 1、二恶英是一类氯代含氧三环芳羫类化合物(TCDD),是重要的环境污染物，通过介导破坏人和动物的内分泌系统，并对免疫系统有调节作用。 2、1993年恒河猴试验证实，二恶英可使79的暴露动物患内异症，表明二恶英和内异症的明确关系。,7、二恶英,3、日本学者报告二恶英污染造成人内异症发病增加。 4、美国加州大学的试验结果显示：TCDD上调正常T细胞的表达，提供了二恶英暴露、巨噬细胞聚集和内异症相关性。,临床表现,1、症状,1.1盆腔疼痛 主要表现为三联征： 痛经、性交疼痛和大便困难。,痛 经,绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛是由于子宫内膜异位灶出血和释放前列腺素（PG）所致， 少数异位症患者由于生殖道畸形、阻塞引起，自月经初潮开始即有严重痛经。 约1/3异位症患者并无痛经发生。,性交疼痛和大便困难,性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部位存在子宫内膜异位病变。 大便困难常发生于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、直肠或乙状结肠受累时。,1.2月经异常, 月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的临床特征 部分病例表现为月经周期短，持续长或经量多。 若卵巢表层受累，可引起排卵疼痛及排卵期阴道出血。,1.3不孕, 异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不孕率 约10%，患有异位症女性的不孕率升至30%40%。 曾因不孕施行手术证实患有异位症者占40%50%。,异位症影响受孕的因素 输卵管蠕动异常，输卵管梗阻，或输卵管粘连 腹腔液中巨噬细胞数目增加，吞噬精子或减低精子活力。 腹腔液中PGF2和PGE2水平增加，可能影响排卵、输卵管运动、受精卵着床及黄体功能。 巨噬细胞释放的IL-1、IL-6、TNF等多种细胞因子可影响精卵质量，对胚胎有毒性作用。 异位症患者体液免疫功能增强，干扰孕卵的着床和发育，卵巢功能障碍，25%并有黄体功能不足，17%27%伴有未破裂卵泡黄素化综合征。,1.3不孕,1.4急腹痛,直径9cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，易在围月经期或性交时发生囊肿破裂，引起急腹痛征象。,1.5盆腔外异位症的临床症状,盆腔外任何部分发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块。身体其他部位发生异位症罕见，其中肠道及泌尿道异位症偶可见到。 病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者，可出现与月经有关的周期性排便胀痛，病变累及直肠粘膜时，可发生月经期便血 病灶位于膀胱者，可出现周期性血尿、尿频或尿痛，多被痛经症状掩盖而不易发现。病灶累及输尿管很少见。,症状 下腹疼痛与痛经 月经异常 不孕 急腹痛 性交疼痛或不适 盆腔外异位症的临床症状,2、体征,轻症患者妇科检查时缺少体征。 异位症的典型体征为痛性结节， 后倾屈，活动度差。 附件可扪及囊性肿块， 局部扪及结节，月经期肿块增大，局部隆起， 有时表面可见紫蓝色或黄褐色结节，压痛明显。,诊 断,非手术诊断指标包括疼痛 不孕 盆腔检查 超声波检查 血清CA125 检测5项，3项指标阳性都有很高的阳性预测值,诊 断 腹腔镜检查是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理证实。,1CM 1-3CM 3CM,子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）,病 灶 大 小,粘 连 范 围,腹 膜,浅 1 2 4 深 2 4 6,1/3包入 1/32/3包入 2/3包入,卵 巢,右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 右深 4 16 20 致密 4 8 16 左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 左深 4 16 20 致密 4 8 16,输卵管,右 薄膜 1 2 4,致密 4 4 16,左 薄膜 1 2 4,致密 4 8 16,直肠子宫陷凹 部分 全部,闭塞 4 40,2、此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）： 1-5分 II期 （轻型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：40分,1、若输卵管全部包入应该为16分。,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌症,治疗原则 治疗个体化,缩减和去除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,期待治疗,无症状 症状轻微 无明显体征 36个月随访一次 鼓励其妊娠。,药物治疗,适用于病情较轻，69个月； 若作为手术前后的辅助治疗，36个月。 各种药物治疗子宫内膜异位囊肿效果差,药物治疗,由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化 短效避孕药：高效孕激素加少量的雌激素，长期连续服用9个月造成类似妊娠的人工闭经，以治疗子宫内膜异位症（假孕疗法） 副作用较轻 孕激素类药物：常用妇康片，妇宁片，安宫黄体酮片，5-10mg/日连用半年，若出现突破性出血，可加服少量雌激素。,药物治疗, 达那唑：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经（假绝经疗法）。用法200mg 2次/日，持续6个月。 内美通：有抗孕激素和雌激素作用。治疗的疗效和副反应与达那唑相同，但远较达那唑的副反应为低，由于半衰期长，每周仅用药两次，每次2.5mg，连续用药6个月，对肝功能影响较小。,药物治疗, 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：人工合成的十肽类化合物，其作用是天然的GnRH高数十倍至百倍，垂体的GnRh受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，称（药物性卵巢切除）。 戈舍瑞林（诺雷德） 3.6mg/支 皮下注射， 丙亮瑞林（抑那通） 3.75mg/支 皮下注射 ， 曲普瑞林（达菲林） 3.75mg/支 肌肉注射 。,GnRH-a药物,月经的第1天内开始皮下或肌肉注射，每四周一次，共36个月。 用药后第2个月开始闭经，偶有少量淋漓出血。,手 术 治 疗,腹腔镜手术还是开腹？,手 术 治 疗,保留生育功能手术 保留卵巢功能手术 根治性手术,小 结,子宫内膜异位症 育龄妇女常见的疾病 性激素依赖性疾病 以非局限性、弥漫性病变为特征 腹腔镜确诊，手术+药物是金标准治疗,预 防,1、防止经血逆流 先天性生殖道畸形 经期不作盆腔检查,预防,2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位症 剖宫取胎术（中孕期）保护子宫切口周围术野 缝合子宫壁，避免缝针穿透子宫内膜层 关腹后，生理盐水冲洗腹壁切口 妇科手术（输卵管通液）经净3-7日,谢谢,