课件：咳嗽的辨治.ppt

1,咳嗽的辨治,2,主要内容,一、 经典理论 二、 基础知识 三、 前人论述 四、 大家风范 五、 由博反约 六、勿忘寒饮,3,一、经典理论,4,天气通于肺,素问阴阳应象大论：“天气通于肺” 。 素问阴阳应象大论：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在藏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。”,5,冬生咳嗽,素问阴阳应象大论：“秋伤于湿，冬生咳嗽。” 素问生气通天论：“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”,6,五藏六府皆令人咳,素问咳论： “五藏六府皆令人咳，非独肺也。 皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”,7,五脏以治时受病,素问咳论：“人与天地相参，故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。”,8,五藏咳,素问咳论：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。 心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽痛喉痹。 肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。 脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。 肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”,9,六府咳,素问咳论：“五藏之久咳，乃移于六府。 脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。 肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳而呕胆汁。 肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。六府咳 心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而矢气，气与咳俱矢。 肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。 久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。,10,素问咳论：“治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。”,11,二、基础知识,12,肺在变动为咳,、肺居西方，五行属金，其性为燥，其色为白，通于秋气。 肺主气，司呼吸，主宣发，主肃降，外合皮毛，开窍于鼻，肺在变动为咳。 、肺为华盖，其叶娇嫩，不耐寒热，易致邪侵。,13,肺在变动为咳,、肺属金，肝属木，金克木；肝升于左，肺降于右。 、肺与大肠相表里。 、肺欲散，急食辛以散之；肺苦气上逆，急食苦以泻之。,14,三、前人论述,15,肺受病易,张子刚：“肺为娇脏，怕寒恶热，故邪气易伤而难治。” 医学原理：“肺受病易，药入肺难。”,16,狂澜激石,仁斋直指方：“江流滔滔，日夜无声，狂澜激石，不平则鸣所以咳嗽者，痰塞胸脘，气逆不下，冲击而动肺耳。”,17,钟非叩不鸣,医学心悟：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣。劳欲情志，饮食炙之火，自内攻之则亦鸣医者不去其鸣钟之具，而日磨挫其钟钟其能保乎。”,18,肺不得清则嗽,奇效医述：“肺为五脏之华盖，专主于气。清浊既分，则无嗽。清气不分，浊气上干于华盖，加以挟水停饮，肺不得清，则为嗽矣。”,19,久嗽难愈,苍生司命：“新嗽易愈，久嗽难愈。所以难愈者，由病邪传变而入深也。”,20,四、大家风范,21,（一）景岳全书,“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。” “总之咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。” “盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气得复而嗽自愈也。”,22,（二）沈氏尊生书,“咳之为病，有新久虚实之殊。新咳者肺有实邪，风则散之，寒则发之，热则清之，火责泻之，湿则除之，痰则涤之。有久病忽咳，病虽久而咳则暴，亦为新咳，必新伤风食也。风则疏之，食则消之即愈矣。” “久咳者属虚属郁，有由气虚者，有由血虚者，有由血虚火盛喘咳声嘶者，有气血两虚者，有虚劳嗽痰热渴汗者，有虚劳咳血痰喘者。”,23,（三）金匮翼,“治嗽最要分别肺之虚实，痰之滑涩，邪之冷热，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物。” “虚者人参、黄芪之属补之，使气充则脏自固；实者葶苈、杏仁之属泻之，使邪去肺自宁；痰滑者南星、半夏之属燥其湿；痰湿者栝楼、杏仁之属润其燥；寒者干姜、细辛温之；热者黄芩、栀子清之；气侵者五味、芍药收其气，使不受邪也；积滞者枳实、栝楼逐其客，使无来犯也。”,24,（四）中医内科学,1、外感咳嗽 风寒袭肺，疏风散寒、宣肺止咳，三拗汤合止嗽散； 风热咳嗽，疏风清热、宣肺止咳，桑菊饮； 风燥咳嗽，疏风清肺、润燥止咳，桑杏汤。 2、内伤咳嗽 痰湿蕴肺，燥湿化痰、理气止咳，二陈汤合三子养亲汤； 痰热郁肺，清热肃肺、豁痰止咳，清金化痰汤； 肝火犯肺，清肝泻肺、化痰止咳，黛蛤散合黄芩泻白散； 肺阴亏耗，滋阴润肺、化痰止咳，沙参麦冬汤。,25,（五）焦树德临床经验辑要 治咳七法,宣、降、清、温、补、润、收。 1、宣法 辛温宣化，杏苏散、止嗽散、三拗汤； 辛凉宣肺，桑菊饮、加减银翘散； 宣郁理气，加减疏气饮子，加减七气汤；,26,（五）焦树德治咳七法,2、降 法 降气化痰，苏子降气汤、加味沉香降气汤； 豁痰肃肺，三子养亲汤、加味半瓜丸； 祛瘀肃肺，桃仁散、加味当归饮； 3、清法 清热化痰，清咽宁肺汤、清肺化痰汤； 清燥养肺，桑杏汤、四汁膏； 清肺泻火，二母宁嗽汤、清肺降火汤、石膏散； 清暑益肺，加减洗肺散、加味玉露散、清肺白虎汤；,27,（五）焦树德治咳七法,4、温 法 温肺化痰，温肺汤、八味款冬花散； 温肺行气，加减三奇汤； 温中化痰，半夏温肺汤、加味理中汤； 温肾纳气，金匮肾气丸、加味补肺汤； 5、补法 培补肺气，补肺汤、黄芪汤； 补阴保肺，加味生脉地黄汤、宁嗽膏； 补肾益肺，加减地黄汤、加减紫菀汤； 补脾益肺，加味人参黄芪汤、加味白术汤；,28,（五）焦树德治咳七法,6、润法 甘凉滋润，清燥救肺汤、加减安书汤； 养阴温肺，紫菀汤、二冬膏； 甘寒生津，沙参麦冬汤、玄霜雪梨膏； 7、收 法 敛肺化痰，润肺丸、加减人参冬花散； 收肺敛气，九味散、加味诃黎勒散。 （即 23 法，43 方）,29,（六）中国名老中医药专家学术经验集 张琪治咳经验,外感咳嗽 风寒，辛温宣肺，三拗汤；表寒里饮，小青龙汤； 风热，辛凉宣肺，桑菊饮、或银翘散加味； 内伤咳嗽 分为五脏咳,30,张琪治咳经验,1、肺咳 肺寒，苓甘五味姜辛汤、甘草干姜汤； 肺热，清肺汤、清金降气汤； 气阴两虚，人参清肺汤； 肺阴亏虚，百合固金汤； 2、肝咳 肝火犯肺，泻白散加味； 3、脾咳 脾虚生痰，张锡纯理饮汤； 脾虚痰热，加味清气化痰汤； 4、心咳 心阳衰微，加味真武汤； 5、肾咳 肾不纳气，加味参赭镇气汤 （即 12 法，15 方）,31,（七）岳美中论医集 外感咳嗽,凡治病，应当适应体内之自然抗病力，因势而利导之，伤风咳嗽咯痰，是体内驱逐风寒外出之表现，医者从而用药助其驱逐,令邪外出。所以，治疗伤风咳嗽，唯一方法，就是宣达剂。,32,重症用古方,咳嗽口渴, 身热不高, 无其它特殊症状者, 宜张仲景之麻杏石甘汤; 咳而喘甚, 或所谓哮喘, 喉中如水鸡声者, 宜张仲景之射干麻黄汤; 咳而发热怕冷, 汗不出或汗出而臭, 倚息不得平卧, 卧则咳甚者, 宜张仲景之小青龙汤; 咳嗽腹满身热甚, 气上升不得降者, 宜张仲景之厚朴麻黄汤。,33,轻症可用时方,咳嗽轻症, 鼻微塞不发热者, 可用程钟龄之止嗽散; 咳而痰多者, 可用张景岳之六安煎(半夏 陈皮 茯苓 甘草 杏仁 白芥子 生姜); 咳而怕冷, 无汗痰多, 趋于寒化者, 可用黄元御之紫苏姜苓汤(苏叶 二陈汤 生干姜 砂仁); 咳嗽喘满, 头目昏痛, 鼻塞声重, 痰涎不利,胸膈胀闷者, 可用局方之金沸草散。,34,注意事项,治外感咳嗽, 首宜禁用收敛药, 如五味子 罂粟壳; 治外感咳嗽, 宜宣达, 则滋腻甘寒在所应忌; 体弱及老年人, 顾忌虚弱用补, 则欲速则不达; 停食咳嗽, 用鸡内金, 即完全不爽, 最宜忌之; 风寒咳嗽, 最忌葶苈子; 食物宜忌荤油 。,35,（一）辨证要点,、分外感内伤 、别阴阳寒热 、辨新久虚实 、析痰气燥坚,36,（二）治咳要法,一曰宣肺； 二曰清热； 三曰化痰； 四曰调肝； 五曰通腑； 六曰润燥。,37,（三）治咳经验方,白牛宣肺汤 白僵蚕 牛蒡子 杏 仁 前 胡 荆 芥 薄 荷 紫 菀 甘 草,38,方 解,本方以白僵蚕、牛蒡子宣肺散邪利咽为君，杏仁、前胡宣肺化痰止咳为臣，桔梗、荆芥、薄荷、紫苑祛风散邪利咽止咳为佐，甘草调和诸药为使，共奏宣肺散邪止咳利咽之功。,39,（四）治咳大纲,、咳嗽治重宣肺 、止咳必借调肝 、常需清化通润 、务使药力入肺,40,、 咳嗽治重宣肺,治疗咳嗽以宣肺散邪为第一要义。 肺在变动为咳，咳嗽临床首要是分外感内伤、新久虚实。 一般认为：外感新咳，病常突起，实证为多； 内伤久咳，病程已长，虚证较多。,41,、 咳嗽治重宣肺,有些咳嗽，病程虽长，甚至数月逾年，但不宜以新久来分辨外感内伤，虚证实证。 本病虽日久不愈，但咳嗽声音重浊不扬，咽喉作痒，痒必阵咳，痒息咳止，此为肺系受邪，肺气失宣之征。 外邪日久未尽，留于肺系，扰于咽喉，故咽喉作痒，咳声重浊。,42,、 咳嗽治重宣肺,若以久咳内伤，责之脏虚，以五劳虚咳论治则犯虚虚实实之戒。 我在治疗时重视宣肺散邪，每投以白牛宣肺汤。 治疗咳嗽要宣肺散邪。,43,、止咳必借调肝,社会变动，改革直进，竞争激烈，压力倍增，心理失衡，将军不宁。,44,、止咳必借调肝,阵发性咳嗽，每为呛咳，严重者一时许或发作数次，或干咳少痰，或咯出粘痰少许而咳嗽渐平。 嗽咳较甚者，询之多有心烦急躁之状，咳急或面赤汗出，切其脉左关独弦滑，我责之为肝侮肺逆所致。,45,、止咳必借调肝,肝和肺有密切的关系，肝属木，主疏泄，其气上升；肺属金，主肃降，其气下降，肝升肺降，气机协调。若肝气因热、因郁而上冲，则肺气浮张，不能肃降，肝侮肺逆，阵咳不已。 因此治疗阵咳、呛咳甚者，宣肺散邪时亦必考虑脏腑之间的关系，当治其肝肝气安和，则阵咳即止。,46,、止咳必借调肝,咳，心烦急躁，舌红苔黄，脉数者，每入清肝之品，如黛蛤散、炒栀子、丹皮。 咳，头晕面赤，舌红苔黄，脉弦数者，常入平肝之品，如钩藤、菊花。 咳，胁痛胀满，心烦易怒，脉弦者，时入疏肝之品，如柴胡、玫瑰花。 许多久咳治疗效果不好，往往是没有或疏于治肝所致。,47,、常需清化通润,咳嗽治难收功，往往与不重视清肺、化痰、通腑、润燥有关。 由于五运六气的变迁，自然环境的变化，以及人类活动对自然界的影响，气候变暖； 社会的发展，人民生活水平的提高，居处环境和饮食结构也有很大变化，人们体质增强，内热易生。,48,、常需清化通润,因此外感之邪，风寒渐少，而风热日多即使感受风寒之邪，由于体质的影响，易从阳化热，故咳嗽亦以风热为多见；既为寒邪，每表现为“寒包火”。 因此治疗应注意清肺。清肺之品，我喜用黄芩、生石膏、桑白皮之属。,49,、常需清化通润,阵咳不止，亦或为痰阻，每于咳出少许粘痰，而气息渐平。 凡痰黄视为热痰，既或白痰而粘，不易咯出，亦为热痰。 故治疗咳嗽勿忘化痰，清化热痰，则用胆星、栝楼。,50,、常需清化通润,肺苦气上逆，肺与大肠相表里。 咳嗽肺失肃降，或由腑气不通所累，故凡诊治咳嗽，我必先查问其大便之软硬通滞，凡便秘、便结、大便不畅者，则佐以通腑，腑气一通，咳嗽顿减。 我每入熟军、槟榔、火麻仁等药。,51,、常需清化通润,肺属燥金，通于秋气燥邪当令，或热烁肺津，则见肺燥之状。 干咳无痰，或痰少粘稠，咯出不爽，鼻燥咽干，胸中烦热，是属燥热津伤，治当兼以润肺。 我每入麦门冬、玄参、沙参等药以润之。,52,、务使药力入肺,明代汪机说：“肺受病易，药入肺难。” 咳嗽，其病在肺治疗取效的关键，在于务使药力入肺。,53,第一层次,验方白牛宣肺汤，用药多取轻清宣散之品，是其第一层次。 白牛宣肺汤 白僵蚕 牛蒡子 杏 仁 前 胡 荆 芥 薄 荷 紫 菀 甘 草,54,第二层次,温病条辨银翘散的煎法说：“香气大出即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。 故我治疗咳嗽，特嘱病人煎药之法：先泡 20 分钟，大火汆开后，以小火煮 12 分钟即可，只煎次。 这也是“香气大出即取服”之意，此为第二层次。,55,第三层次,伤寒论桂枝汤服法，“适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。 要求病人服药热饮，药后温覆，或啜热稀粥，令遍身微似有汗者益佳。此取伤寒论桂枝汤服法，是第三层次。,56,三个层次,这三个层次，正是吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”之意。 其目的是务使药力入肺。,57,六、勿忘寒饮,内经：“形寒饮冷则伤肺。” 小青龙汤(麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子), 解表化饮, 治咳平喘。,58,小青龙汤,病例一 路老咳嗽, 焦树德老师开方小青龙汤。 病例二 某护士长, 咳嗽住院