课件：羊水栓塞-2017.ppt

2019,羊水栓塞,-,1,2019,定 义,羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征，也“妊娠过敏反应综合征” 发生率1：482914838 为极其严重的分娩并发症，足月分娩者死亡率可高达70%-80%。,-,2,2019,羊水的成分,-,3,2019,羊水进入母血循环可通过四种途径 1 . 宫颈内静脉 羊水进入量的多少与宫缩强度和损伤的程度有关 羊水通过胎盘附着处破损的小静脉， 胎盘附着面 2. 子宫胎盘床 的裂隙 开放的蜕膜血窦等进入子宫壁静脉 3 胎盘边缘处血管 4 羊膜渗透 羊膜腔压力增高或羊膜强度减弱，渗透性增加， 使羊水得以通过羊膜进入子宫血管,-,4,2019,病 因,有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC,-,5,2019,发病高危因素与以下情况有关,1. 外力作用,2 . 损 伤,3 . 某些病理妊娠,-,6,2019,外 力 作 用 不恰当地使用缩宫素 人工剥膜及人工破膜引产 导致宫缩过强 或人工扩张宫颈 不恰当宫腔操作 胎儿娩出过程中强力 按压腹部及子宫,-,7,2019,损 伤 各种原因所致的宫颈裂伤 剖宫产时的子宫切口 子宫破裂 钳刮术,-,8,2019,某些病理妊娠 宫腔内压力过高 ( 双胎、多胎、巨大儿、羊水过多) 羊膜强度减低及通透性增加 (死胎滞留) 羊水极易经胎盘或胎膜附着 的丰富血管进入母循环 (滞产、难产、 胎盘早期剥离， 前置胎盘，胎盘边缘 血窦破裂),-,9,2019,病 因,子宫体或子宫颈有病理开放的血窦 多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良 高年初产妇 宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强 胎盘早剥 羊水进入 血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环 前置胎盘 导致羊水 栓塞 剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放,易裂,-,10,2019,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5HT等血管活性物质,刺激,-,11,2019,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,-,12,2019,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,-,13,2019,临床表现,羊水栓塞多发生在分娩过程中，极少数发生在临产前、产后32小时后或妊娠期手术时 剖宫产术者多发生在手术过程中 主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍 病程分三个阶段，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。,-,14,2019,临床表现,第一阶段 主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦燥不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态。 如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占1/3，另1/3于一小时内死于心肺功能衰竭，其它1/3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。,-,15,2019,临床表现,第二阶段 主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。 尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。,-,16,2019,临床表现,第三阶段 主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引起肾组织损伤所致。,-,17,2019,临床表现,以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现。 胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。 胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。,-,18,2019,诊 断,一、主要根据临床表现及发病诱因 羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇。 另外如有产前出血等情况或手术产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞之可能。,-,19,2019,诊 断,二、辅助检查 1、凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查 、血小板计数：迅速下降至100109/L 病情加重随之下降可达50 109/L 、血纤维蛋白原测定：一般低于1.6g/L， 重症可低于1g/L 、凝血酶原时间测定：延长，正常为13 秒如延长3秒以上则为异常,-,20,2019,诊 断,、血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验） DIC高凝期时3P实验为阳性，但当纤 溶抗进时，3P实验为阴性，3P实验可 预测DIC不同阶段。 、纤维蛋白降解产物（FDP）：DIC时 4080ug/ml,-,21,2019,诊 断,2、血涂片找羊水中有形物质 （血液沉淀试验） 1. 取上腔或下腔静脉的血液或死后心脏血液放置后沉淀为三层 底层为细胞，中层棕黄层，上层为羊水碎屑 2. 取上层物质作涂片染色镜检， 寻找羊水 中有形颗粒 物质， 如见鳞状上皮细胞、粘 液、毳毛等物质诊断羊水栓塞意义 较大,-,22,2019,诊 断,3、胸部X线检查 90以上的患者可出现肺部X线异常表现，可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失 可伴有肺不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽,-,23,2019,诊 断,4、死亡后诊断 、抽取右心室血液 取离心沉淀物上层作涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。 、尸体解剖 肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固。约有50病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。,-,24,2019,诊 断,5、肺动脉造影术 肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确、最可靠的，阳性率达8590%，可以确诊栓塞的部位和范围,-,25,2019,鉴别诊断, 应当边鉴别边抢救，不能等辅助检查结果出来后再处理，以免延误抢救。 根据病史、诱因、主要症状、体征、发病经过及各种化验应与心力衰竭、子痫、脑血管意外、癫痫、癔病相鉴别。,-,26,2019,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病 病史 无 血压高、浮 心脏病 高血压 抽搐史 抽搐史 肿、 尿蛋白 诱因 发生在产 产前、时、后 有加重心脏 血压很高 头 精神 精神 程中 破膜 均可发生，无 负担诱因、 痛 头昏 剧 因素 因素 后 破膜、有妊 心衰前有 烈头痛 高征症状 心慌 主要 发病急骤 突然抽搐 突然心慌气 突然昏迷、 抽搐 青 抽搐 症状 突然憋气 青紫 短 不能平躺 偏瘫 无青 紫 意识 无青紫 青紫抽搐 青紫 咳血沫 紫不抽搐 丧失 痰 不抽搐,-,27,2019,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病 体症 血压下降甚 血压高 尿 血压正常 心 血压很高 血压正常 血压正常 至消失 肺内 蛋白 浮肿 率快 肺内湿 肺（-） 或稍高意 意识存在 湿罗音 DIC 肺（-）无 罗音 无出血 无DIC 识丧失 肺 肺（-） 出血 血不凝 DIC 倾向 无肾衰 （-）无DIC 无DIC 肾衰 无肾衰 无肾衰 发病 肺栓塞 过敏 药物控制 控制心衰后 昏迷好转 抽搐停止 抽搐停止 经过 性休克 心肺 子痫后 好转 偏瘫 后正常 经 正常 衰竭 DIC 好转 常发作 肾衰,-,28,2019,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病 化验 血小板下降 正常 严重 正常 正常 正常 正常 检查 纤维蛋白原 者合并DIC 下降 凝血酶 则同左 原时间延长 腔静脉抽 血查羊水 有 无 无 无 无 无 有形物质,-,29,2019,治 疗,一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。 一、纠正呼吸循环衰竭 1、纠正缺氧： 遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧 昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。,-,30,2019,治 疗, 2、纠正肺动脉高压： 应用解痉药，常用的药物有： 、盐酸罂栗碱 为解除肺高压的首选药。 首次用量3090mg/d加入5%10%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注 能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。,-,31,2019,治 疗, 、阿托品 用12mg或654-2 510mg加入5%10%葡萄糖溶液10ml中，每1530分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止。 这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。 心率在120次/分以上慎用。,-,32,2019,治 疗, 、氨茶碱 250mg加入5%10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注 可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量 多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用，必要时可重复使用12次/24小时。,-,33,2019,治 疗, 、 肾上腺素能抑制剂的应用 可用酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴注入，一般应用510mg 观察症状有无改善，再根据病情决定用量 可解除肺血管痉挛、降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压,-,34,2019,治 疗, 3、防止心力衰竭 为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过120次/分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂 常用西地兰0.20.4mg，加在 5%葡萄糖溶液20ml中静脉推注 还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。,-,35,2019,治 疗,二、抗过敏 应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松20mg静脉缓注后再用20mg加在 510%葡萄糖溶液中静脉点滴 亦可用氢化可的松200300mg静滴，根据病情可重复使用。,-,36,2019,治 疗,三、抗休克 1、多巴胺 1020mg加在葡萄糖溶液中静脉点滴，根据血压情况调整剂量 可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量 多巴胺为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物,-,37,2019,治 疗, 2、阿拉明 受体兴奋剂，可增加心肌收缩、心率及心输出量而起升压作用 一般用2080mg加入葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合用效果较好,-,38,2019,治 疗,四、防治DIC、继发性纤溶 1、 肝素的应用 羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素 肝素是常用而有效的抗凝剂，它阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。 适应证： 诊断明确的DIC,病情不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好,有下列症状结合化验室检查，1小时内用肝素效果较好。,-,39,2019,治 疗,禁忌证： 有显著的出血倾向或潜在的出血病 结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病 手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血 弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶抗进阶段,-,40,2019,治 疗,肝素的用量和用法 一次量可按每公斤体重0.51mg计算 静脉滴注生效快但有效时间短，需持续静滴或每46小时给药一次。24小时用量可在200mg左右 首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，静脉快速滴注后即以100200mg加入葡萄糖溶液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24小时或采用间断静脉滴注。,-,41,2019,治 疗,使用过程要求凝血时间维持在1530分钟之内 若凝血时间延长则需根据延长时间决定延长间隔时间或减量或停药 否则一直应用到病情好转，出血停止，病情稳定方可逐步停药 肝素的主要副反应是出血,-,42,2019,治 疗, 2、补充凝血因子 消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机 、输新鲜血和新鲜冰冻血浆 、纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋 白原下降至1.251g/L时可输注纤维蛋白 原，输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋 白原1g/L 、输血小板：如血小板降至50109/L， 而出血明显加剧可输浓缩血小板 、冷沉淀物：内含凝血因子. 每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并 可提高 因子水平,-,43,2019,治 疗, 3、抗纤溶剂的应用 适用于DIC晚期，继发性纤溶期 当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解120分钟可单独使用。 、抑肽酶 抑肽酶的应用不仅减低凝血因子的消耗，而且可以预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血 国产抑胰肽酶的首次剂量为8万12万单位，静脉注射，以后每2小时注射1万单位，直至出血停止,-,44,2019,治 疗, 止血环酸 常用剂量为0.51g/次每日静脉注入23次，出血情况好转可改为口服每次0.51g，日34次 肾功能不全者应适当减量，作用强于6-氨基己酸 、6-氨基己酸（EACA） 止血作用较止血芳酸弱 初用量46g加在50葡萄糖液或生理盐水100ml内，1530分钟内滴完，维持量每小时1g，依病情而定维持时间，日量不超过20g为宜，口服每次2g，每日34次。,-,45,2019,治 疗, 、止血芳酸 抗纤溶效应较EACA强3倍 静脉用量每次0.10.3g 加50葡萄糖液或生理盐水1020ml稀释缓慢静脉推注，然后以0.1g维持，日用量不超过0.6g，日服每日3次，每次0.250.5g。,-,46,2019,治 疗,五、防止肾功能衰竭 羊水栓塞的患者经抢救度过肺高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段后，常会因休克或DIC使肾脏受到损害 如休克期后血压已回升，循环血容量已补足，仍出现尿少，应积极处理。 1、应用利尿剂 速尿40100mg静脉推注 甘露醇250ml静脉点滴，半小时内滴完 利尿酸钠50100mg静脉滴注,-,47,2019,治 疗, 2、用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，按肾衰原则处理，及早给予血液透析治疗。 3、部分患者往往死于尿毒症，故在一开始抢救过程中则应随时注意尿量，每小时尿量不少于30ml为宜。,-,48,2019,治 疗,六、产科处理 羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，病情稳定后立即结束妊娠，以免病情恶化,-,49,2019,产科处理,根据情况可经阴道分娩, 但应做好抢救新生儿的准备,准备剖宫产,无法控制的出血,在抗休克的同时, 做好子宫切除的术前准备工作,第一产程,第二产程,产后,-,50,2019