课件：十二指肠球部溃疡.ppt

十二指肠球部溃疡,讲解人：马JJ,十二指肠球部溃疡,定义：,十二指肠球部溃疡,主要是胃酸、胃蛋白酶 侵袭球部粘膜，前者攻击力 超过后者防御力所致。患者 多在空腹时疼痛，进餐后缓 解，也可于晚间睡前或后半 夜出现疼痛。 疣状胃炎的病因未完全 阐明，但发现症状的胃炎患 者幽门螺杆菌（HP）感染率高，主要通过根除HP治疗。,十二指肠位置,2,图例,3,病 因：,主要是胃炎和其它刺激因素。长期的影响于胃粘膜，使胃黏膜、十二指肠黏膜产生溃疡性损坏。,胃溃疡：主要是胃内缺少胃粘液。伤胃物质和因素。造成了胃粘膜屏障被破坏。,胃酸和胃蛋白酶分泌增多（胃酸过多）； 胃黏膜屏障被破坏； 幽门螺旋杆菌感染；幽门螺旋杆菌是胃炎的主要诱因。 遗传：有的人胃和十二指肠功能低下。 不良习惯：吃喝生冷、辛辣食物，烟、酒等造成。 吃饭不规律，饿一顿饱一顿。 精神情绪：紧张、生气、长期处于恐惧之中。 疾病：,4,5,发病机制：,两种力量之间的抗衡: 一是损伤粘膜的侵袭力，二是粘膜自身的防卫力。 侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。,(1)胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用,(2)粘膜防卫力量削弱,(3)血液循环,6,为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可 表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑 突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。 临床上约有2/3的疼痛呈节律性： 早餐后13小时开始出现上腹痛， 如不服药或进食则要至午餐后才缓解。 食后24小时又痛，也须进餐来缓解。 约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。 节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。,临床表现 :,7,发病特点 慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。 发作呈周期性，与缓解期相互交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦可长短不一，短的仅几周或几个月，长的可达几年。 发作有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因不良精神情绪或解热镇痛药及消炎药物诱发。 多发于中青年男性,8,胃痛 部分病例可无上述典型的疼痛， 而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐 痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等症状。 随着病情的发展，可因并发症的出现 而发生症状的改变。 一般来说，十二指球部肠溃疡具 有上腹疼痛而部位不很确定的特点。 如果疼痛加剧而部位固定，放射 至背部，不能被制酸剂缓解，常提示 后壁有慢性穿孔； 突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔； 有突然眩晕者说明可能并发出血。,9,10,影像学表现 1.龛影 2.“激惹征” 3.十二指肠球畸形 4.假性憩室 5.常伴胃窦炎 6.球后溃疡,11,十二指肠球部与胃溃疡溃疡的鉴别,胃溃疡和十二指肠球部溃疡同属消化性溃疡， 故一般都统称消化性溃疡。 但毕竟是两种独立的疾病，从临床表现等方面均有各自的特点， 有必要加以鉴别。 (1)发病年龄 (2)临床症状 (3)体征 (4)胃液分析 (5)预后,12,并发症,一般溃疡病活动期，病变均有微量出血，故粪便内有隐血存在，这不足以称为本症的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60100毫升以上的有明显消化道症状的。主要表现有头晕、脉速、面色苍白、出冷汗及四肢厥冷、血压下降等休克征象。若出血过多过快，甚至可危及生命。它约占溃疡病的25%。,4、溃疡癌变,3、幽门梗阻,1、溃疡出血,2、溃疡穿孔,溃疡急性穿孔是溃疡病最严重的并发症，约占溃疡病的15%，也是溃疡病致死的主要原因。临床分急性穿孔与慢性穿孔两种，急性穿孔危险性大，死亡率高；慢性穿孔则使胃溃疡逐渐变深，侵蚀浆膜层，穿透胃壁，与附近器官发生粘连。此后可穿入胰、肝等脏器和组织愈着，成为包裹性穿孔，在临床上不少见，一般不列为并发症。胃穿孔一般较十二指肠穿孔严重。溃疡穿孔后胃内容物流入腹腔，迅速引起腹膜炎，常产生剧烈腹痛，随后产生脓毒感染及中毒性休克，若不及时抢救，可危及生命；,溃疡发生于幽门部或十二指肠球部，容易造成幽门梗阻。有暂时性和永久性两种同时存在。约有10%的溃疡病人并发幽门梗阻。梗阻初期，胃内容物排出发生困难，引起反射性胃蠕动增强，胃肌代偿性肥厚，以克服梗阻障碍。随梗阻程度的加剧，胃肌活动逐渐减弱，因而进入胃内的部分食物停滞。到了晚期，代偿机能不足，肌肉萎缩，蠕动极度微弱，胃形成扩张状态。,胃溃疡发生癌变多见于年龄较大有慢性溃疡病史的患者，约占溃疡病的2%一5%，青年人亦偶有癌变者。十二指肠球部溃疡恶变机遇较少。,13,1、一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，控制饮食。 2、药物治疗 H2受体拮抗剂 质子泵阻滞剂 制酸剂 增强粘膜防御力的药物 杀灭幽门螺杆菌药物 3、手术治疗 大量出血经内科紧急处理无效者； 急性穿孔； 内科治疗无效的顽固性溃疡. 4、幽门螺杆菌治疗方法 胃溃疡球糜烂大部分都是与幽门螺杆菌有关系。 治疗基本上都是用胃粘膜保护剂。 根除幽门螺杆菌的方案包括两大类： 铋制剂为主的方案，再就是以质子泵抑制剂为代表的一个方案。 再加上两种抗菌素，常采用的方案就是这三种方案。,治疗方法,14,（1）避免用强烈促进胃液分泌的调料和食物 （2）禁用含纤维素多的蔬菜 （3）禁用含嘌呤较多的食物 （4）不宜食用糯米食品 （5）忌饮牛奶 （6）忌饮茶 （7）忌冰冻和过热饮食 （8）忌饮食无律无度,15,1、生活要有规律， 避免过度劳累及情绪控制。 2、注意饮食卫生，忌烟酒， 忌吃刺激性食物，做好饮食过渡。 3、遵医嘱按时服药， 定期门诊复查。 4、如出现头晕，心慌，出冷汗， 解黑便等请立即到医院就诊。,出 院 指 导,16,内镜下钛夹止血,1、消化道出血是内科常见急症，单纯经药物治疗，疗程长，副作用大，有的甚至有生命危险，必要时须通过手术治疗才能达到止血的目的。随着内镜下止血技术的发展，急症内镜下止血已成为消化道出血治疗的首选，一般的消化道出血经过药物治疗都能自行愈合，而像十二指肠球部溃疡出血期。和肠道的息肉脱落的大出血，病人往往出血量都较大，光靠药物治疗，在短时间内很难达到止血效果。另外， 在内镜下息肉摘除术中，特别是在肠道息肉高频电摘除术后为了防止出血及穿孔，钛夹的应用尤为重要。,17,内镜下钛夹止血,2、（1）金属钛夹止血术主要应用于为直径23 mm 的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血。钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当 （2）金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关；亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。残端血管位于病变中央且面积3 cm2的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳。,18,内镜下钛夹止血,3、金属钛夹止血虽然准确、快速，但不可盲目扩大使用范围，必要时还需联合其他的止血方案。在视野不清、出血部位未充分显露时，可先以冰盐水或1:10 000肾上腺素冲洗，找到出血病灶后再行金属钛夹止血术。由于钛夹只能钳夹血管残端，对于溃疡深部的血管作用微弱，深夹可能导致穿孔，浅夹再出血的风险大，因此可以选择金属钛夹适当深度夹闭+肾上腺素多点注射止血。,19,内镜下钛夹止血,4、故除内镜医生掌握止血夹性能外，至少有两个熟练操作的助手，一个助手把止血夹放置于体内，另一个迅速把夹安装在放置器上，故至少有两个放置器，慢性渗血尤其广泛渗血时，止血夹无效。止血夹多位于内镜视野的8点钟处，若出血血管位于2点钟位就很易夹住。 5 十二指肠球部空间小，尤其后壁溃疡时，难以把止血夹与血管走向相垂直，故应用受限制。有出血时可先注射压迫血管，待暂时止血视眼清楚后放置止血夹。 6 、电切息肉后蒂部小血管出血用止血夹钳住蒂部止血效果相当好，必要时可放置多个。 7、止血夹应用于术前准备及术后处理同注射止血，唯止血夹止血无明显并发症。,20,内镜下钛夹止血,8、在放置金属夹时，要注意将夹子两脚紧顶粘膜，才能将病灶连同附近组织箍紧以截断血流，出血停止，视野转清，对溃疡病、息肉切除术后出血及组织活检和良性疾病引起的出血。在高频电切除较大的消化道息肉时，因残蒂血管较粗，当电凝不充分时，发生残蒂即时和迟发性出血可能性较大，应在圈套切除前常规安装好钛夹，切除息肉后即使残端不出血，应对残端放置钛铗以防出血。放置钛铗后应观察3-5秒后退镜。可再行内镜下止血。在急性出血伴视野不清应冲洗和抽吸，对可疑部位尤其是血块处数枚夹子。对直径大于3mm小动脉以及息肉残蒂直径大于1.2mm的出血如钛铗治疗效果不佳时，应再进行外科手术治疗。对需要做核磁共振者应先行核磁共振检查再放钛铗。,21,1）手术前应充分考虑出血的解剖位置、组织学类型、病变性质以及患者 情况，准备足够数量的钛夹； 2）钛夹平均留置时间为9.4 d，24 h内脱落可能导致再出血； 3）若病灶发生细菌感染，钛夹可加重感染程度或延长感染时间； 4）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后 若出现腹痛，应警惕穿孔； 5）安置的钛夹未脱落前不能接受MRI检查。,金属钛夹止血术