课件：上肢解剖与临床.ppt

上肢解剖与临床,2019,-,1,一、骨与关节,一)肱骨头颈部 1. 解剖特点： 肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。肱骨头轴与肱骨下端滑车的轴所成角度称为扭转角，男性为28.35，女性为27.35。 肱骨头与肱骨干之间有130135内倾角，肱骨头内翻时，此角度可减少至100以下。,2019,-,2,2019,-,3,肱骨头的前外侧为大、小结节。大结节靠外，有冈上肌，冈下肌及小圆肌附着，小结节居前，有肩胛下肌附着。大、小结节向下移行为结节嵴。大结节嵴上有胸大肌附着，小结节嵴上有背阔肌及大圆肌附着。大、小结节之间的间隙称为结节间沟，内有肱二头肌长头腱经过。,2019,-,4,肱骨头的软骨面积较大，与肩胛骨的关节盂相关节，在不同运动中仅有一部分与关节盂接触。在肱骨头的关节面边缘与肱骨结节间有一浅沟，即解剖颈，为关节囊附着部位。在解剖颈下方约2cm处，相当于圆形的骨干与两结节交接处为外科颈，此处是皮质骨与松质骨交界移行区，骨折好发生于此处。,2019,-,5,2. 临床意义,1)结节间沟的内侧壁与沟底所形成的角度有很大变异，可为1590，浅而角度小的沟易引起肱二头肌长头腱脱位。 2)大结节有三块肌肉附着，外伤可引起撕脱骨折，大结节向上移位，在外展肩关节时，使夹在肩峰和肱骨头之间的组织遭受磨损和撞击，成为肩部撞击症的一个病因。,2019,-,6,3)肱骨头血运完全由关节囊供给，解剖颈处骨折易形成肱骨头坏死 4)外科颈处骨皮质突然变薄，故肱骨上端骨折多发生于该处。,2019,-,7,二)肱骨干,1. 解剖特点： 肱骨是上肢骨中最长最粗的管状骨。肱骨干大小结节以下呈圆柱形，但下部逐渐变扁、变宽、变薄，在前外侧面，有三角肌粗隆，为三角肌附着处，上段内侧有胸大、小肌腱附着。 在同一水平，肱骨内侧为喙肱肌附着处。在肱骨后面相当于三角肌粗隆后方，有自内上斜向外下的桡神经沟，内有桡神经走行。肱骨干前有肱肌和肱二头肌，后有肱三头肌。,2019,-,8,2. 临床意义： 一)由于肱骨干上有较多肌肉附着，且肌肉牵拉力量的方向和大小不一，所以在不同平面的骨折可引起各种骨检查折移位。如在三角肌止点以上，近侧骨折端向内移位，远侧骨折端向外上移位。骨折在三角肌止点以下，近端向外向前移位，远端向上重叠移位。 二)桡神经紧贴桡骨干走行，骨折时易损伤，检查肱骨干骨折患者时应同时注意有无神经损伤。并应避免产生医源性损伤。,2019,-,9,三)肱骨下端 1. 解剖特点： 肱骨下端扁宽，向前弯曲，与肱骨干长轴形成3050前倾角，其两端变宽，成为内、外上髁，均为非关节部分，位于肘关节之外，内上髁是前臂屈肌及旋前圆肌总腱起始处，外上髁为前臂伸肌总腱的起始部。,2019,-,10,肱骨滑车与尺骨鹰嘴相关节。伸直肘关节时，前臂与上臂不在一直线上，前臂外翻1015，称为提携角 在肱骨下端与骨干连接处，有2个凹陷，前面为冠状窝，后面为鹰嘴窝，伸直肘关节时，窝内尺骨鹰尖较长而使肘关节不过伸。,2019,-,11,2019,-,12,2. 临床意义 由于髁上23cm处为皮质骨与松质骨移行处，且有前倾角，易发生髁上骨折，复位时应注意恢复前倾角。 内髁处尺神经沟部位骨折易发生尺神经损伤。 儿童内、外髁或髁上骨折后，因发育不均衡可导致肘内/外翻畸形。,2019,-,13,四)尺骨上端 1. 解剖特点 尺骨上端是尺骨最坚强的部分，后方为鹰嘴，上有肱三头肌肌腱附着，前为冠突，在冠突下有尺骨粗隆，为肱肌附着处，在鹰嘴和冠突之间形成滑车切迹，与肱骨滑车相接形成肘关节。外侧为桡切迹，与桡骨头形成上尺桡关节。,2019,-,14,2019,-,15,2019,-,16,五)桡骨上端 1. 解剖特点 桡骨头呈圆盘状，上面凹陷，与肱骨小头相接，桡骨颈位于环状韧带内，周围无任何韧带或肌腱附着。在桡骨头下缘远端2.5-3cm处有桡骨粗隆，为肱二头肌腱附着处。,2019,-,17,2. 临床意义 1)桡骨头受到冲击后，出现骨折，桡骨头一般向前移位与肱骨下端方向相抵触，因而肘关节活动受到影响，桡骨头颈骨折为关节囊内骨折，可形成游离体。 2)小儿的桡骨头发育不完全，加之肘关节周围肌肉、韧带发育差而关节囊松弛，当肘关节突然受到牵拉时，可引起桡骨小头半脱位，但手法复位不难。,2019,-,18,六)桡骨干和尺骨干 1. 解剖特点： 在前臂中段，桡尺两骨体积大致相当。 尺桡骨之间有坚韧的骨间膜相连。,2019,-,19,2. 临床意义 前臂双骨折后，骨折易发生各种移位，复位要求较高，手法复位治疗时，必须纠正各种移位特别是旋转移位，且保持骨折稳定直到愈合，实际操作时较为困难，应倾向手术内固定。 前臂处于中立位时，前臂骨间膜上下一致紧张，尺桡骨骨间嵴相对峙很稳定，而旋前位时骨间隙狭窄，骨间膜松弛，骨折后出现旋转移位或骨间膜挛缩，所以应将前臂中立位固定。,2019,-,20,七)桡骨远端,1. 解剖特点 桡骨远端逐渐变宽，骨皮质变薄而易发生骨折，特别是老年骨质疏松患者。桡骨下端前面光滑，有旋前方肌附着，后面凸隆，有前臂背侧伸肌腱通过，下面为光滑的三角形凹面，有关节软骨覆盖，与第一排腕骨相连。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜1015，向尺侧倾斜2025。,2019,-,21,2019,-,22,2. 临床意义 由于桡骨下端薄弱，易发生骨折，特别是老年骨质疏松患者。由于受伤机制不同，出现各种移位，临床上应尽量复位，恢复掌倾角和尺倾角。 桡骨下端背面的纵沟内有肌腱通过，若复位不良时，腕背的肌腱可发生磨损，造成腕与手的功能障碍。,2019,-,23,八)腕骨 1. 解剖特点 腕骨共8块，排成两列，近侧排列的腕骨由外向内分别是舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨，其中前三块由韧带连在一起，形成关节面与桡骨下端相连。远侧排列的由外向内分别是大多角骨小多角管，头状骨和钩状骨。腕骨的背面突出，掌面凹进，形成腕骨沟。,2019,-,24,2019,-,25,2019,-,26,舟骨长轴斜向前外下方，上面凸隆，与桡骨相接，舟骨结节为腕横韧带与拇短展肌的附着部，月骨与三角骨较小，豌豆骨位于三角骨前方。 大多角骨上面凹陷，与舟骨相关节，下面与第一掌骨底相关节，前面有嵴状隆起，称为大多角骨结节，为腕横韧带等的附着处。,2019,-,27,2. 临床意义,舟骨细长，其远端超过第一排腕骨，易于发生骨折。正常腕关节活动主要通过桡腕关节，舟骨腰部骨折后，两排腕骨间的运动变为通过舟骨骨折线的活动。使舟骨骨折部位感受到剪力较大，加之舟骨近侧断端血供破坏，易发生骨不愈合和缺血性坏死。,2019,-,28,当腕部极度背伸时，月骨被挤压于桡骨下端和头状骨之间，关节囊破裂，月骨向掌侧脱位，若复位不及时或完全脱位时，月骨将失去血供，易出现缺血坏死。腕部受到高速高强度震动亦易于发生月骨无菌性坏死。,2019,-,29,二、肌肉,(一)三角肌 三角肌起自锁骨的外侧段，肩峰及肩胛冈，止于肱骨体外侧的三角肌粗隆。其临床意义是：腋神经损伤可出现 三角肌萎缩；肱骨骨折部位在三角肌止点近端或远端时，肱骨移位情况将不同。,2019,-,30,二)肩袖 又称为旋转袖，由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱组成，与肩关节囊紧密相连维持着肩关节稳定，当肩部外伤或肩关节脱位时，会出现肩袖损伤，影响上肢外展功能与旋转功能。,2019,-,31,三)三边孔和四边孔 在肩胛下肌和小圆肌、大圆肌，肱三头肌长头和肱骨上端之间有两个间隙，肱三头肌长头内侧的间隙为三边孔，有旋肩胛动脉通过，外侧的间隙称为四边孔，有旋肱后动脉及腋神经通过，临床手术时应加以保护。,2019,-,32,四 )肱二头肌 肱二头肌起端有两个头，长头以长腱起肩胛骨盂上结节，通过关节囊，经结节间沟下降。短头起自肩胛骨喙突，止于桡骨粗隆。由于长头肌腱在肱骨结节间沟内滑动是被动的，所以肱二头肌长头腱鞘炎时，出现结节间沟疼痛，肩关节外展、后伸受限。,2019,-,33,五)前臂伸肌总腱 在前臂后群浅层共有5块肌肉，自桡侧向尺侧依次为：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指伸肌及尺侧腕伸肌，它们以一个共同腱起自肱骨外上髁以及邻近的深筋膜。当这些肌肉反复收缩牵拉肌肉起点时，造成累积性损伤，出现疼痛，称为肱骨外上髁炎，临床上较多。,2019,-,34,三、神经,(一)腋神经 发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行，穿越肩胛下肌，经四边孔至三角肌的深面，发出肌支支配三角肌和小圆肌。腋神经位置易受到损伤，肱骨外科颈骨折，肩关节脱位或腋杖压迫，均可造成损伤，出现三角肌萎缩，臂不能外展。,2019,-,35,(二)正中神经 自臂丛发出后，在臂部沿肱二头肌内侧沟下行，在肘窝处向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，继续在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部，通过腕管后在掌腱膜深面到达手掌。,2019,-,36,临床意义： 正中神经损伤易发生于前臂和腕部。在前臂神经穿旋前圆肌及指浅屈肌起点腱弓处易受压迫，形成旋前圆肌综合征，出现正中神经支配肌无力，手掌感觉受损。在腕部，正中神经位置表浅，易出现切割损伤。在腕管内，由于位置狭小，易形成腕管综合征，出现正中神经受压，表现为鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿掌”，拇指、示、中指掌面感觉障碍。,2019,-,37,(三)桡神经： 起自臂丛，先经肱三头肌长头与内侧头之间，继而沿桡神经沟绕肱骨中段后面，旋向下外行，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱桡肌与肱肌之间。在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。,2019,-,38,临床意义： 桡神经最易受伤的部位为上臂中段后外和桡骨颈处。在臂部由于桡神经紧贴肱骨干走行，肱骨中段或中下1/3交界处骨折时，骨折易刺伤桡神经或闭合复位时神经被卡压在骨断端之间，表现前臂伸肌瘫痪，伸指伸腕障碍，虎口背面皮肤感觉障碍。当桡骨颈骨折或手术时，易损伤桡神经深支，主要表现为伸腕乏力，不能伸指和外展拇指。,2019,-,39,(四)尺神经 发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧在肱二头肌内侧沟下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，经肱骨内上髁后方的尺神经沟，向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间下行，在层肌支持带浅面分浅、深两支，进入手掌。,2019,-,40,临床意义：尺神经易损伤的部位在尺神经沟处。 在肘部损伤时，表现为屈腕力减弱，形成“爪形手”，手掌、手背内侧缘感觉丧失；而在豌豆骨处受压或损伤，手的皮肤感觉不受影响，表现为骨间肌运动障碍。在豌豆骨和钩状骨之间，尺侧屈肌肌腱的扩张部形成-骨性纤维鞘管，有尺神经通过，称为腕尺管，受压时易发生腕尺管综合征。,2019,-,41,四、手部肌腱,1. 解剖特点： 手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱： 屈肌腱包括拇长、短屈肌腱、25指浅、深屈肌腱。 伸肌腱包括拇长、短伸肌腱25指伸肌腱和食指固有伸肌腱。,2019,-,42,临床意义： 指浅、深屈肌由于止点不一样，所作用也不一样，临床可根据指间关节的活动情况来判断肌腱损伤。 手指屈肌腱功能长度为34.5cm，深肌腱收缩幅度较浅肌腱大0.50.75cm。深浅肌腱有粘连时，二者之间的相对滑动丧失，影响手的功能。临床上应尽量吻合指深肌腱。,2019,-,43,肌腱分区：指屈肌腱可分为5个区：前臂区、腕管区、手掌区、腱鞘区、深肌腱抵止区。在腕管区，由于空间狭小，肌腱断裂后应尽量缝合指深屈肌腱及拇长屈肌腱，且吻合口不能在同一平面。在手掌区，一期吻合浅深肌腱后，应切开部分腱鞘。腱鞘区也称为“无人区”，伤后易粘连，疗效较差，所以单纯指浅肌腱断裂可以不行吻合，以免粘连；深浅肌腱均断裂时，应尽可能修复指深浅层肌腱，并修复腱鞘。,2019,-,44,手指屈肌腱腱鞘炎 又称为弹响指，好发于拇指与食指。由于反复运动，磨擦和挤压