病历书写规范范文.doc

住院病历书写范本 医院入院记录（表格式）姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日34次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。婚姻史：23岁结婚，爱人体健。家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查T 37 P76次/分 R19次/分 Bp140/60mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。 肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3次分）。 肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查情况血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 初步诊断 修正诊断若 1初步诊断为“待诊” 2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断 主治医师签名2005-9-161、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）主治医师审签/住院医师签名 医院入 院 记 录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。主诉 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。 现病史 患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日34次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。既往史 既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23岁结婚，爱人体健。家族史 父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体 格 检 查 T 37 P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3次分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形， 第1页活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅 助 检 查血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。尿常规：修正诊断若 1初步诊断为“待诊” 2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断 主治医师签名 2005-9-16 初步诊断 1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）主治医师审签/住院医师签名首 次 病 程 记 录 2005-9-1 15：30 患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。病例特点：老年男性 慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。8个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。扑翼样震颤阳性。血白细胞计数（WBC 13.6109/L，N 83%）。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：有肝硬化病史；腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；肝功受损的表现；有感染诱因（腹膜炎）；近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划： 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。予内科级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。 住院医师或值班医师签全名 19 医 院术 前 讨 论 记 录姓名 女性 年龄 21 科别 脑外 床 病案号讨论时间： 2007 年 9 月 13 日 10 时30分 地点：脑外科示教室参加讨论者的姓名和专业技术职务： 焦 主任医师 耿 主任医师马 主任医师 郭 副主任医师卢 副主任医师 刘 主治医师张 住院医师手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言，步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。 手术方案： 枕下正中入路 肿瘤切除术术前准备：常规化验检查 心电图 胸片等 向家属交代病情可能出现的意外及防范措施：刘 主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。卢 副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。 郭 副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。马 主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。耿 主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。焦 主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。 科主任：焦 记录人：张P 医 院手 术 记 录姓名 性别 女 年龄 27 科别 胃肠外科 床号 病案号 手术日期： 2007年 9月 12日 14 时 0分术前诊断：慢性阑尾炎急性发作术后诊断：慢性阑尾炎急性发作手术名称：阑尾切除术手术者： 邢 助手： 范麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛 手术经过（术中出现的情况及处理）：麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次进腹，无明显渗液，寻结肠带找到阑尾，阑尾长10 cm，直径0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5 cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。手术顺利，出血不多（100mL），切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压 120/80 mmHg. 术者： 邢 2007年 9 月 12日 16时 0分P 医 院手 术 护 理 记 录 单手术日期 2007 年9月12日 科室 胃畅外科 床号 8-3-10 姓名 性别 女 年龄 27岁 病案号手术间：2-4 入室时间：14 时 00 分 术前诊断：慢性阑尾炎急性发作 拟行手术：阑尾切除术 药物过敏史：无 体重 60 kg 实施手术：阑尾切除术 术前：意识情况：清醒 静脉输液：有 导尿：否 皮肤情况：正常 胃管：无 尿管：无护术中：麻醉：硬膜外 体位：平卧 手术开始：14 时 45分 输液：600 ml 输血：无 电刀负极板位置：左小腿 尿量： ml理标本送冰冻：未送 标本送病理：送 引流管放置：无术毕：皮肤情况：正常 出室时间：15 时 15 分 情 血压： 110 /70 mmHg 脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分携带物品：全部带走 术后去向：病房 所带液体名称：乳酸钠林格氏液 400ml况其他： 器械包：阑尾包 敷料包：剖腹 特殊器械包： 灭菌包监测合格：检查者：李力(术者) 核对者：赵新器械敷料清点种类术前数术中增加关前数关后数种类术前数术中增加关前数关后数蚊式钳开胸器械直血管钳666心脏器械小弯血管钳666脑外器械中弯血管钳666胆道器械大弯血管钳口外器械扣克111骨科器械阿利斯222手巾钳222吸引器头111海绵钳111纱垫直角钳纱布666扁桃体钳棉条拉钩222压肠板针 持222刀 柄111镊 子222剪 刀222刀 片111缝 针666洗手护士签名：王 (一助) 巡回护士签名: 赵 医 院疑难病例讨论记录姓名： 性别： 女 年龄：58 科别 消化内科 床号 病案号：讨论日期：2007 年 7 月 17 日 15 时 20 分 地点：消化内科示教室主持人姓名：科主任姜 专业技术职务：主任医师 记录人：王参加人员：姓名： 专业技术职务： 姓名： 专业技术职务： 马XX 妇产科主任医师 石XX 肝胆外科主任医师 崔 心血管内科主任医师 郭 血液内科主任医师 毕 血管外科主任医师 康 微创外科主任医师冯XX 放射科主任医师 郝 X 消化内科主任医师刘XX 副主任医师讨论意见： 讨论意见：刘xx副主任医师：病例特点：（1）中老年女性58岁。（2）发现脾大40年。（3）2月前出现腹胀，双下肢浮肿，当地腹部B超示：肝硬化、腹水。（4）查体：左肩皮肤可见一片状淤斑；巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清，心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样36级杂音；腹软，肝未触及，脾于肋下4cm、质硬，无移动性浊音，双下肢无水肿。（5）化验及辅助检查：血常规：白细胞及血小板低，白细胞最低1.610.9L，最高3.410.9/L,血小板3310.9/L4710.9/L；骨髓象：以感染为主要特征；血沉9mm/L；乙肝、丙肝病毒标志物均阴性；铜蓝蛋白正常；ANA(-)；肝功能化验：除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。（6）住院期间发现腹水，两次均为血性；腹水常规：李凡他（），细胞数增多；腹水病理：间皮细胞增生，未见癌细胞。妇科B超：生育年龄大小子宫；两侧卵巢萎缩。（7）血CA125600U/ML,腹水CA125800U/ML。（8）肝静脉下腔静脉超声：肝静脉结构及血流未见异常，下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm，下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声：左房轻大，三尖瓣轻度关闭不全。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变，门静脉高压形成（右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的34倍，与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉），建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘；胆囊炎、胆囊结石；盆腔及腹腔积液。（10）胃镜：食管静脉轻度曲张？从目前患者检查结果看，所涉及的器官系统较多，诊断尚不明确，提交各科会诊。郝 x主任医师：目前诊断存在两个问题 第一、 脾大原因不清；第二、血性腹水CA125明显高于正常，原因不清。患者脾大40年，至今一般情况好，腹水为陈旧血性，自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大，不好解释的有两点脾脏大小有动态变化；食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果，右侧卵巢静脉迂曲扩张明显，是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成？另外患者血和腹水CA125明显增高，且卵巢与子宫发育不平衡如何解释？请各位主任帮助分析、讨论。放射科冯xx主任医师：阅CT片，意见同CT报告。肝胆外科石xx主任医师：（1）患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关，门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发，现在就不好确定了。这种情况侧支形成，应以食管静脉曲张多见。（2）患者有节育手术史，术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连，血管可沿粘连的部位生长，形成远位侧支循环，可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。（3）血性腹水，腹水CA125明显增高，应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。妇科马xx主任医师：（1）节育术后并发症有：大网膜综合症盆腔静脉淤血症。大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重，此患者无上述临床表现。盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血，患者有腹部和盆底的下坠感，该患者无这方面的症状。（2）引起CA125明显增高原因浆液性子宫内膜癌子宫内膜异位症炎症正常大小卵巢癌综合征。妇科B超示：子宫生育大小，两侧卵巢萎缩内部回声无异常，腹水病理未找到癌细胞，故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。（3）CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张，从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉，右侧卵巢静脉注入下腔静脉，此病人有卵巢静脉明显扩张，卵巢本身不大，右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚，可以在手术时探查卵巢。血管外科毕xx主任医师：从CT上看血管表现门腔分流，但仍有脾大，不好解释；动静脉瘘证据不足；门脉高压侧支开放造成血管扩张，右侧通路开放比较少见。腹部血管B超显示，下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm，右房入口明显变窄3.8cm，可做下腔静脉造影，了解下腔静脉是否有回流受阻的情况；行肠系膜上动脉造影，看血管和门静脉关系；治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。脾静脉和肾静脉吻合，因脾大40年脾门静脉明显扩张，脾肾分流有一定困难。微创外科康xx主任医师：可行腹腔镜探查，探查卵巢、脾及周围组织，但看血管有一定难度，应先做血管造影。心血管内科崔xx主任医师：切脾适应症：脾亢食管、胃底静脉曲张破裂出血。此病人脾大40年，一般情况良好，现在有侧支循环开放，无出血，切脾有没有必要？血液内科郭XX主任医师：根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。此病人可考虑淤血性脾大。根据患者脾大，血常规两系减少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢诊断可成立。血、腹水CA125明显增高，腹膜间皮瘤也可以升高，但从现在CT上看未发现，从腹水病理间皮细胞增多但无异常，还不好诊断腹膜间皮瘤，手术时可探查。总结：经各位主任分析讨论，目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。为更进一步明确淤血性脾肿大的原因，决定先行下腔静脉造影，肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。 医 院死亡病例讨论记录姓名：韩 性别：女性 年龄： 63 科别： 脑外科 床号 病案号：讨论日期： 2007年 8月 25 日 15 时 30 分 地点：脑外科示教室主持人姓名：范 专业技术职务：主任医师 记录人：兰参加人员：姓 名： 专业技术职务： 姓 名： 专业技术职务： 王 主任医师 张 主任医师高 主任医师 孙 副主任医师焦 主任医师 兰 副主任医师讨论意见：孙 副主任医师：患者女性73岁，主因突发意识不清1.5小时，于2007-8-20入院，患者发病以来，呕吐一次，为胃内容物，有小便失禁，无抽搐发作。查体：中度昏迷，压眶时呈去脑强直状，双瞳孔直径约1，光反应消失，CT示：右基底节出血破入脑室。患者既往有高血压病史10年，有心脏病史、糖尿病病史多年。综合病人整体情况，经研究后向家属交代病情，做脑血肿穿刺引流术，术后复查CT血肿无明显缩小，家属拒绝手术治疗及气管切开，2天后死亡。王主任医师：患者为老年女性，有高血压、心脏病及糖尿病等合并症，麻醉及手术都有较大风险，在家属同意的情况下，可以首选钻孔引流，把风险降到最低。高主任医师：病人发病时间较短，出血量较大，在治疗过程中还有继续出血的可能。以后遇到这种情况都要和家属交代清楚，避免纠纷的发生。焦主任医师：这个病人情况较特殊，合并症较多，选择钻孔引流是比较合适的，根据CT表现，右基底节区血肿较大，合并脑室“铸形”，在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿，对降低颅内压可能效果更好一些。王主任医师：脑出血的治疗一般分为三种：开颅手术，钻孔引流和保守治疗，要掌握好适应症，任何治疗也不是千篇一律的，要和家属沟通，避免纠纷的发生。范主任医师：这个病人起病急，发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现，加上较多的合并症，穿刺引流是比较合适的，可以同时做脑室引流及血肿腔引流，在CT复查显示引流管位置适宜的情况下，可以做适当的血肿抽吸，以便快速降低颅内压，减轻对脑干的继发损伤。主持人范主任医师总结：本病人诊断明确，抢救较为及时，处理得当。但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。 主持人签名： 范长期医嘱单姓名： 李 性别： 男 年龄： 71 科别：内科 床号： 病案号开 始停 止日期时间医 嘱医师签名护士签名日期时间医师签名护士签名11-158：30内科I级护理病危家陪1人低盐流食住院诊查日测四次体温安体舒通403/日单硝酸异山梨酯203/日盐酸普萘洛尔片103/日维生素K1 10肌注 2/日5%葡萄糖 250ml注射用还原谷胱甘肽 1.2静点 1/日生理盐水 250ml注射用阿莫西林钠舒巴坦1.5静点 2/日李11-168：30由床换至床李出 院 记 录 （表格式） (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号XXXXXX 姓名：张XX性别：男年龄：65职业：农民入院时间：2005 年 9 月 1 日 16 时 0 分 科别：消化内科出院时间：2005年 9 月 15日 9 时 0 分 入院情况：患者主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37 P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病诊疗经过：根据有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5106copes/ml。有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78mol/L、直胆20mol/L、间胆 38mol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据腹水增长较快，腹部有压痛：有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000L中性80单核20抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝扑翼样震颤阳性；经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。 出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）。出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6109/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28mol/L，直接胆红素20mol/L，间接胆红素8mol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。出院医嘱：注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； 保持大便通畅；硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。主治医师签字： XX 住院医师签字： XXX P： 出 院 记 录（非表格式）入院时情况：患者张XX，男性，年龄：65岁，主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37 P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病诊疗经过：根据有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5106copes/ml。有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78mol/L、直胆20mol/L、间胆 38mol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据腹水增长较快，腹部有压痛：有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000L中性80单核20抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝扑翼样震颤阳性；经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6109/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28mol/L，直接胆红素20mol/L，间接胆红素8mol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。出院医嘱：注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； 保持大便通畅；硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。主治医师审签 住院医师签名年 月 日 时 分门诊初诊病历书写质量评估标准（试行）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期，（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。缺就诊日期（急诊缺时间）扣2分缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分缺性别，年龄扣1分主诉5初诊患者必须写主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉扣5分主诉描述欠准确扣3分现病史20现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣20分现病史描述与主诉不相关，扣10分主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分缺重要的鉴别诊断资料，扣4分既往史和其他病史5重要的或与本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史缺既往史，扣5分既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分查体20查体按顺序进行，先写一般状况，要有胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范；缺查体记录，扣20分查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项阳性体征描述欠规范，扣2分处理201.记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。3.对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：手术患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。4.处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。5.病休时间：写清休息时间及复诊时间；6.诊断证明、病假证明均应记录在病历上。7.记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣20分有治疗措施无相应记录，扣5分治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分缺术前常规检查扣3分所开辅助检查缺适应症指标，扣5分处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分用药不合理，不使用通用名称的，扣3分诊断10诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；缺初步诊断，扣10分初步诊断名称书写不全，扣3分医师签名10要求医师签出能辨认的全名。缺医师签名扣10分有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分病历书写5用钢笔书写（蓝黑墨水、碳素墨水）也可以用蓝或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。字迹潦草无法辨认的，扣2分有重要字段的涂改现象，扣3分评分标准说明：1.采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。2.总分