保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则.doc

保定市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章 总则第一条 为认真贯彻落实保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法，根据有关政策规定，结合我市实际情况，制定本细则。第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）遵循“低水平、广覆盖、自愿参加、属地管理、统筹协调”的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。 第三条 城镇居民基本医疗保险费的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第四条 居民医保工作由市劳动和社会保障局主管，市财政局、卫生局、公安局、民政局、残联、教育局及各区政府按照职责分工做好本部门的工作，市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）为具体经办机构，各级教育部门负责组织所属学校和托幼机构开展居民医保工作，各区劳动保障行政部门负责组织本辖区劳动保障服务站开展居民医保工作。 第二章 管理机构职责第五条 市劳动和社会保障行政部门主要职责：（一）制定居民医保工作的总体规划。（二）拟订居民医保的政策、规定。（三）负责居民医保政策的贯彻落实。（四）对居民医保的实施过程进行监督、指导。（五）负责市区定点医疗机构的资格审定。（六）协调处理有关居民医保的争议。（七）对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。 （八）负责对全市居民医保经办业务的指导。第六条 市医疗保险经办机构主要职责：（一）执行居民医保的政策、规定，提出改进和完善居民医保制度的建议。（二）编制居民医保基金收支预、决算。（三）负责居民医保基金的筹集、支付和管理。（四）负责从具备城镇居民基本医疗保险定点资格的医疗机构中选择确定居民医保定点医疗机构，签订医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导。（五）负责社区劳动保障服务站的居民医保业务指导。（六）负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。（七）负责居民医保的咨询、查询事宜。（八）负责居民医保的其他工作。第七条 劳动保障服务站的主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传解释工作。（二）负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息采集、上传工作。（三）负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。（四）负责居民医保有关报表的填报工作。（五）负责居民医保卡、医保证的发放和注销等工作。（六）负责居民医疗费的报销申报事宜。（七）负责居民医保的查询事宜。（八）承办有关居民医保的其他事宜。 第八条 学校和托幼机构的主要职责是：（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传解释工作。（二）负责在校学生、在托幼儿的参保登记和计算机信息采集、上传工作。（三）负责收缴个人应缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。（四）负责在校学生、在托幼儿医保有关报表的填报工作。（五）负责在校学生、在托幼儿的医保卡、医保证发放工作。（六）负责医疗费的报销申报事宜。（七）承办有关在校学生、在托幼儿医保的其他事宜。 第九条 定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：（一）承办居民医保的医疗服务业务，并制定相关的管理制度。（二）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。（三）负责参保居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向医保中心传输信息和报送有关报表。（四）负责按规定承办参保居民首诊选定、转诊手续。（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。（六）承办有关居民医保的其他事宜。 第三章 保障范围及对象第十条 居民医保的保障范围和具体对象包括：（一） 在校的中小学生（以学籍为准，含职业高中、中专、技校学生）和在托幼儿。（二）18周岁以下的非在校居民。（三）18周岁（含18周岁，下同）以上的女不满50周岁、男不满60周岁的无固定职业、无稳定收入、无社会保险的其他居民，可以自愿参加居民医保，就业后须参加城镇职工基本医疗保险。（四）未参加城镇职工医疗保险的女50周岁以上和男60周岁以上居民，不包含退休享受养老金或退休金待遇人员。（五）转为我市户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民可以参加居民医保。在校大学生和已参加新型农村合作医疗的人员不参加居民医保。第四章 参保登记第十一条 符合参保条件的学生和居民于集中办理时间进行参保登记。学生、在托幼儿由所在学校、托幼机构统一组织办理参保登记手续；其他居民到本人户籍所在地劳动保障服务站办理参保登记手续。参保登记时应提供本人户口簿（在校学生、在托幼儿除外）及复印件、居民身份证（没有身份证的少年儿童应提供身份证号码）及复印件，近期一寸免冠照片（三岁以下儿童应提供与其监护人的二寸合影）四张，并根据本人情况填报保定市城镇居民基本医疗保险参保登记表，办理相关手续。以下四类人员参保时还需提供相关证明材料： （1）重度残疾人需携带中华人民共和国残疾人证原件和复印件。 重度残疾人是指：评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。（2）享受最低生活保障待遇人员需携带“城市居民社会保障金领取证”和复印件。 （3）低收入家庭人员需携带民政部门出具的证明。（4）劳动年龄段内无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民需携带居住地街道办事处出具的证明。 第十二条 居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。 第十三条 劳动保障服务站根据参保登记获得的信息，按医保中心要求的内容及格式，为每个申请参保居民建立档案和有关计算机信息，并及时向医保中心传输有关信息。 第十四条 医保中心根据劳动保障服务站传输的信息及时进行复核和确认，并反馈至劳动保障服务站，作为向居民收缴医保费和发放医保卡、医保证的依据。 第十五条 新生人口和新迁入的中小学生、城镇居民，应自落户之日起3个月内办理参保和缴费手续。居民就业、户籍迁出本市、死亡等，应于30日内办理终止医保关系和医保卡注销手续。本人所缴纳的医保费，不予返还（已缴纳次年医保费，在当年12月31日前办理终止医保关系和医保卡注销手续的，个人缴纳的次年医保费全额退还）。劳动保障服务站应严格审核申请人提交的相关证件，对符合条件的于每月月底到医保中心办理。（一）居民由无业转为就业，应终止居民医保关系，办理城镇职工基本医疗保险参保手续，并提交下列证件及材料：1、 招工手续及复印件。2 、医保证、医保卡。3 、居民身份证。（二）户籍迁出本市，需办理终止医保关系手续，并提交下列证件及材料：1、医保证、医保卡。2、户籍迁移证及复印件。（三）居民死亡的，医保关系自行终止，在30日内办理医疗保险注销手续，并提交下列证件及材料：1、医保证、医保卡。2、死亡证明。 第五章 基本医疗保险费的筹集第十六条 居民个人或家庭缴费，由医保中心负责收缴，劳动保障服务站和学校、托幼机构协助收缴。政府补助资金，由市财政局负责归集。 初次参保人员除缴纳个人缴费部分外，还需同时缴纳医保证、医保卡工本费（每人10元）。第十七条 居民缴费和政府补助标准如下：（一）在校的中小学生和18周岁以下年龄的非在校居民，筹资标准为每人每年140元，其中政府补助120元，家庭缴纳20元。重度残疾人和低保对象的学生儿童政府补助140元，家庭不缴费。（二）18周岁以上居民筹资标准为每人每年350元，其中政府补助120元，个人缴纳230元。低保对象、重度残疾人和低收入家庭的60周岁以上居民政府补助240元，个人缴纳110元。 享受补助人群各项补助不能重复享受，具体标准就高不就低。第十八条 居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出调整方案，报市政府批准。 第十九条 居民医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月15日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。居民应按规定的时限和标准参保缴费。参保居民按一年的标准缴费，未在集中办理期限办理的，当年居民医保费全部由个人或家庭缴纳，不享受政府补贴，待遇等待期为3个月（新出生、新迁入的人员自缴费下月起享受医疗保险待遇）；享受待遇前发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。 第二十条 医保中心委托银行代收居民医保费。居民个人或家庭应在规定的参保登记缴费期内到指定的银行营业网点缴费，银行应满足居民缴费需求，及时向医保中心传输居民个人缴费信息。 第二十一条 医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表，各区劳动保障部门据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金，区财政局接到资金申请20日内将本级政府补助资金上缴市财政局居民医保基金财政专户；市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户，确保居民医保基金的正常使用。市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。 第六章 基金的管理和使用第二十二条 居民医保不建立个人账户，用居民医保费为参保居民建立城镇居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）。 第二十三条 居民医保基金设立财政专户，实行收支两条线管理，单独设账，独立核算，专款专用，不得挤占和挪用。 第二十四条 医保中心设立居民医保基金支出户，每月根据上月支出情况编制居民医保基金拨款申请计划，由市财政局及时将居民医保基金划入医保中心居民医保基金支出户，确保按时结算。 第二十五条 居民医保基金不计征各种税、费。 第二十六条 居民医保基金的计息，参照职工医保基金计息办法执行。 第二十七条 城镇居民基本医疗保障范围包括住院和门诊大病（恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗、白血病，学生儿童还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、意外伤害）。居民医保基金用于参保人员住院和门诊大病医疗费用报销。第二十八条 居民医保基金支付限定在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内，并参照保定市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行。 第二十九条 成人居民在定点医院发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用按以下办法予以支付（每个年度内居民医保基金最高支付额为3万元）：（一） 住院。居民医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为200元；在二级医疗机构就医时为500元；在三级医疗机构就医时为900元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。 起付标准以上的医疗费用，按一级、二级、三级医疗机构，居民医保基金分别按70、60、50的比例支付。在一个年度内第二次及以上的起付标准按规定起付标准的75计算。（二） 门诊大病。起付标准为1000元，起付标准以上符合规定的医疗费用居民医保基金按60的比例支付。第三十条 学生儿童在定点医院发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按以下办法予以支付（每个年度内居民医保基金最高支付额为6万元）：（一）住院。居民医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：在一级医疗机构（含社区卫生服务中心）就医时为100元；在二级医疗机构就医时为300元；在三级医疗机构就医时为500元；医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。起付标准以上的医疗费用，按一级、二级、三级医疗机构，居民医保基金分别按70、60、50的比例支付。在一个年度内第二次及以上的起付标准按规定起付标准的50计算。（二）门诊大病。起付标准为500元，起付标准以上符合规定的医疗费用居民医保基金按70的比例支付。第三十一条 参保人员使用基本医保目录中“甲类”药品和甲类诊疗项目的，按基本医疗保险的规定支付；使用 “乙类”药品和乙类诊疗项目的，个人先自付5%，其余95%再按基本医疗保险的规定支付。第三十二条 居民缴纳医保费的年限与居民医保基金支付比例挂钩，连续缴费每满5年，居民医保基金支付比例可相应提高3，但提高的比例最高不超过9。第三十三条 经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，起付标准按三级定点医疗机构标准执行，居民医保基金支付比例较在本市三级定点医疗机构的比例降低5%。 第三十四条 居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。居民一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一次住院。第三十五条 建立城镇居民大额补充医疗保险制度。在实行城镇居民基本医疗保险制度的基础上，再按成人居民每人每年50元、学生儿童每人每年20元的标准建立城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险费与城镇居民基本医疗保险费同时缴纳，由医保中心委托商业保险公司管理。按年度计算，参保居民发生的医疗费用超出居民医保基金支付最高限额后，进入大额补充医疗保险赔付范围，由商业保险公司按规定赔付。大额补充医疗保险年度最高赔付限额为 7万元。第七章 医疗服务管理第三十六条 居民就医实行首诊定点制度。 第三十七条 居民应根据本人实际情况，就近选定一家定点医疗机构（或社区服务中心），作为本人的首诊定点医疗机构，一年不变。居民患病需要住院治疗时，必须首先在本人选定的首诊定点医疗机构就医。首诊医疗机构要认真负责地为入院参保居民提供优质服务，因病情需要确需转院诊治的，应由首诊定点医疗机构提出意见，方可在上一级定点医疗机构就医。首诊定点医疗机构有条件诊治的，不得随意转出。 第三十八条 居民患病时凭医保卡和医保证就医。 第三十九条 居民就医时，定点医疗机构应当审核患者的医保证和医保卡，发现冒用的，应扣留医保证和医保卡，并及时报告医保中心。 第四十条 居民因发生属于保定市基本医疗保险急诊抢救病种目录所列疾病需急诊抢救的，可以就近就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续;不符合急诊抢救条件或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民医保基金不予支付。 第四十一条 居民未经首诊定点医疗机构批准，擅自到其他医疗机构就医的医疗费用，居民医保基金不予支付。 第四十二条 医保中心应与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任和义务。 第四十三条 首诊定点医疗机构要按要求为参保居民建立健康档案、医疗服务管理资料和病历。 第四十四条 为便于医疗费的结算和医疗服务管理，定点医疗机构应按要求建立居民医保计算机系统，并与医保中心联网。 第四十五条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医居民。 第四十六条 参保居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记,及时准确地将居民住院的医疗费用明细输入计算机，并通过计算机网络系统上传医保中心。居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民医保基金不予支付。 第四十七条 居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗的，需经所住定点医疗机构医保科审批。 第四十八条 门诊大病实行定点管理，所患病种经评审认定后到指定的定点综合医疗机构或专科医疗机构治疗。第四十九条 居民因本市定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由具备转外资格的定点医疗机构的副主任以上医师提出转诊意见，医保科审核，报医保中心核准，方可转院。 第八章 医疗费的结算与报销第五十条 居民在定点医疗机构住院发生的医疗费，属于居民医保基金支付的费用由本人凭医保卡与定点医疗机构记账结算；属于个人负担的费用，由本人与定点医疗机构结算。 第五十一条 医保中心与定点医疗机构结算医疗费，具体结算办法在签订协议时予以明确。结算时先拨付应结算费用的90%，其余10%作为医疗服务质量保证金。 第五十二条居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗的，列入本次住院费用，其费用先由个人垫付，出院后到医保中心报销。 第五十三条居民外出期间因急诊抢救发生医疗费的，将全部病历资料、医疗费明细、医疗费收据、医保卡，交所在社区劳动保障服务站，到医保中心按规定审核报销。第五十四条 参保居民经审批转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，治疗结束后，通过所在社区劳动保障服务站，凭转外审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。 第九章 监督考核第五十五条 各劳动保障服务站应当每年向本辖区居民公示重度残疾人、享受低保人员和低收入家庭60周岁以上居民参保名单，接受群众监督。 第五十六条 参保居民有权对医保中心、劳动保障服务站、定点医疗机构执行居民医保政策情况实施监督，居民对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。 第五十七条 医保中心负责对定点医疗机构和劳动保障服务站执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。定点医疗机构和劳动保障服务站应积极配合。 第十章 奖惩第五十八条 符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。（一）定点医疗机构认真执行居民医保政策规定，按要求及时、准确地提供参保居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。（二）劳动保障服务站、学校、托幼机构认真执行居民医保政策规定，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，积极配合居民医保工作的。（三）医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医保事业做出突出成绩的。（四）参保居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障服务站、医保中心工作人员违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失，成绩突出的。 第五十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的