课件：外用抗真菌药.ppt

外用抗真菌药,-,Contents,真菌分类和常见真菌病,抗真菌药物分类,外用抗真菌药,2019,-,2,一、真菌的分类,2019,-,3,（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种） 根据致病性分为： 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌等。 （毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在人体内、外界的真菌可引起感染） 在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位,一、真菌的分类,2019,-,4,一、真菌的分类,2019,-,5,一、常见真菌病,2019,-,6,一、常见真菌病,浅部 抗真菌病,深部 抗真菌病,2019,-,7,一、常见真菌病,皮肤真菌病-头、手足、甲、体癣,黄痂藓,白藓,脓藓,体藓和股藓,手藓和足藓,甲藓,2019,-,8,一、常见真菌病,浅部真菌感染最常见的是皮肤癣菌，絮状表皮癣菌和小孢子菌属引起的。这些微生物溶解角质，引起一系列的病理临床表现，包括头癣，手足癣，股癣，股癣，和Majocchi肉芽肿。 外用抗真菌药物用于治疗头癣是无效的。患者应口服抗真菌药物如灰黄霉素，特比萘芬或伊曲康唑治疗。Majocchi肉芽肿需口服抗真菌药物。 外用抗真菌药物通常足以治疗足癣，可能在某些情况下要求口服抗真菌药物。 外用抗真菌药物通常可以治疗体癣。那些严重免疫功能低下的患者和确诊有局部治疗无效的患者同时可口服抗真菌药物治疗。 股癣是腹股沟的皮肤癣菌感染。外用抗真菌治疗通常足够解决局部感染。,2019,-,9,一、常见真菌病,皮肤真菌病-头、手足、甲、体癣 真菌孢子 易感头皮 角质层繁殖 毛囊口生成菌丝 进入毛囊毛发，角质形成区 折断或不折断毛发、菌鞘 真菌特性；可溶解角质，并溶解角蛋白,2019,-,10,一、常见真菌病,皮肤真菌病-头、手足、甲、体癣 足癣（香港脚）是在实践中遇到的最常见的皮肤癣菌感染。 急性足癣发作是自限性，间歇性，复发。经常跟活动导致脚出汗有关。急性足癣开始剧烈瘙痒，出现红斑水疱或大疱，有时是痛苦的，脚趾之间或在鞋底，经常延伸到了脚背。 最常见的是慢性脚癣。通常需要持续治疗。这种疾病是逐步进展的，瘙痒，脚趾间有红斑糜烂，尤其是在第三和第四趾之间的指叉裂缝经常出现。延伸到脚底、脚的两侧，并在某些情况下延伸至脚的顶部，呈慢性病变（“卡辛癣”）与潜在的红斑。 通常可以用局部抗真菌乳膏治疗四周；趾间足癣可能只需要治疗一周。某些可能需要口服抗真菌治疗。,2019,-,11,一、常见真菌病,皮肤真菌病-头、手足、甲、体癣 治疗： 五字治疗原则：脱、洗、擦、服、消。 注意个人卫生，避免使用癣病患者用过的毛巾、浴盆、内衣、拖鞋等；避免与患有癣病的猫狗接触。 如患手足癣或甲癣应同时治疗。 以外用药治疗为主，可酌情选用35%水杨酸醑、复方苯甲酸搽剂、13克霉唑霜、酮康唑霜、3咪康唑霜等； 对皮损广泛或单用外用药疗效不佳者,可同时内服伊曲康唑或特并奈芬。,2019,-,12,有几种方法可以帮助防止足癣和甲癣的再感染： 脚应定期清洗,完全干后再穿袜子和鞋子。 指甲要被剪短并保持清洁。 患者应避免赤脚行走在表面可能有高密度的菌丝和孢子的地方，例如公共更衣室和游泳浴室，健身房，体育和其他公共设施。同样，足癣患者和/或甲癣应避免共享鞋袜子，因为这些可以作为感染源。 不合适的鞋和那些不合适的材料可能导致创伤和建立环境诱发真菌感染。同样，袜子要用棉或其它天然吸附剂材料。 在可行的情况下，家庭成员和其他个人接触应检查癣背/甲癣和适当的治疗。 Aditya K. Gupta,Thomas R. Einarson,Richard C. Summerbell,et al。An Overview of Topical Antifungal Therapy in Dermatomycoses。 Drugs 。1998 ,55 (5): 645-674。,2019,-,13,二、抗真菌药物分类,多烯类抗生素类 两性霉素B、制霉素、克念霉素、灰黄霉素 吡咯类（主要为抑菌剂） 克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑 烯丙胺类（杀菌剂） 特比萘芬、布特萘芬 氟胞嘧啶 5-氟胞嘧啶 棘白菌素类（-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂） 卡泊芬净、米卡芬净 其他 环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉萘特,2019,-,14,二、抗真菌药物分类,2019,-,15,二、抗真菌药物分类,烯丙胺类角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化物羊毛甾醇 （特比萘芬） 角鲨烯,2019,-,16,三、外用抗真菌药物,吡咯类 咪唑类：克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑 毒性大，作局部用药，用于浅部真菌感染 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 毒性较小，用于深部真菌感染,2019,-,17,三、外用抗真菌药物,2019,-,18,三、外用抗真菌药物,2019,-,19,三、外用抗真菌药物,咪唑类：克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑 作用机制：抑制14-甾醇去甲基酶，使细胞膜麦角固醇合成受阻；14-甲基甾醇浓集损伤细胞内某些酶功能等。 不良反应：偶见过敏、水疱、烧灼感、充血、瘙痒或其他皮肤症状。非常罕见血管神经性水肿、荨麻疹、湿疹和给药部位不适等。 注意：妊娠及哺乳期妇女、有心律失常者、过敏体质者慎用。治疗念珠菌病避免密封包扎，否则可促进致病菌生长。,2019,-,20,三、外用抗真菌药物,咪唑类：克霉唑、咪康唑、酮康唑、益康唑 用药方法： 皮肤感染：洗干净患处，外用早晚各一次，症状消失后（2-5周）再继续用药10日，以防复发； 指（趾）甲感染：尽量剪尽患甲，外用每日一次，患甲松动后（2-3）周继续用药至新甲开始生长，确见疗效一般需7个月左右； 念珠菌阴道炎：每日就寝前用涂药器将药膏挤入阴道深处，必须连用2周，月经期也可用药，二次复发仍然有效。,2019,-,21,酮康唑不宜用于治疗头癣 2013.7，由于担心安全问题欧洲药品管理局（EMA）建议撤销酮康唑 。在同月，美国食品和药物管理局（FDA）因类似的原因撤回皮肤癣菌感染口服酮康唑的用法。 因为该治疗与肾上腺功能不全、潜在致死性肝毒性以及药物间相互作用有关。 由于口服酮康唑与能导致肝移植或死亡的肝毒性有关，因此目前该药禁用于有急慢性肝病的患者。另外，酮康唑片是一种潜在抑制剂，与其他药物联用会增加联用药物的血药浓度及发生QT延长综合征和其他严重反应的风险。禁止联用的药物包括多菲莱德、奎尼丁以及西沙必利。 仅适用于治疗其他疗法无效或对其他疗法不耐受的芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、广色霉菌病以及副球孢子菌病的患者。,2019,-,22,三、外用抗真菌药物,丙烯类：特比萘芬 体外抗皮肤真菌活性：比酮康唑强2030倍，比伊曲康唑强10倍。 抗菌机制：抑制真菌合成麦角固醇的关键酶 角鲨烯环氧化酶。 适应症：对皮肤癣菌引起的甲癣、体癣、手癣、足癣疗效比灰黄霉素和伊曲康唑好；对酵母菌和白色念珠菌引起的癣病无效。 疗程：治疗指甲真菌病12周，治愈率90。 11项随机试验的荟萃分析表明：外用丙烯类（特比萘芬、萘替芬）比唑类在治疗足癣菌的治愈率略高。而在治疗体藓，其口服给药与伊曲康唑疗效类似。 Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev2007; :CD001434.,2019,-,23,三、外用抗真菌药物,联合用药 酮康唑：酮康唑很难逾越角质物质的障碍，必须先通过如对木瓜蛋白酶的预处理（先用尿素/水杨酸）1； 但需注意：当这种含有水杨酸的角质溶解剂软膏或溶液应用于无毛皮肤或会阴部，或用于儿童，浓度应减少一半2 。 1 Quintanar-Guerrero D, Ganem-Quintanar A, Tapia-Olguin P, et al. The effect of keratolytic agents on the permeability of three imidazole antimycotic drugs through the human nail. Drug Dev Ind Pharm 1998; 24: 685-90 2 Degreef H. The treatment of superficial skin infections caused by dermatophytes. Curr Top Med Mycol 1992; 4: 189-206,2019,-,24,三、外用抗真菌药物,联合用药 特比萘芬：由于其亲脂性可渗入角质层的上层和并与其有效结合，药物也能渗透到最深的毛囊部分，从而降低再感染； Jones TC. Treatment of dermatomycoses with topically applied allylamines: naftifine and terbinafine. J Dermatol Treat 1990;1 Suppl. 2: 29-32,2019,-,25,三、外用抗真菌药物,联合用药 皮质固醇类用于皮肤病或局部应用的一般原则：,2019,-,26,三、外用抗真菌药物,联合用药 皮质固醇类用于皮肤病或局部应用的一般原则： 一般对于皮肤癣菌感染不常规推荐皮质激素类外用，因可能导致癣菌感染加重，特别是对于小孢子菌感染、以及脓癣感染。 脓癣患者使用全身糖皮质激素治疗，随机试验的口服或注射类固醇激素加口服抗真菌药物与口服抗真菌药物单独显示治愈率无差异.,2019,-,27,三、外用抗真菌药物,联合用药 皮质固醇类用于皮肤病或局部应用的一般原则： 皮肤萎缩是外用皮质类固醇激素治疗的一个潜在的副作用，而更可能发生在高效药物的使用。 高效局部糖皮质激素每日使用时间不应超过三周，虽然小区域的持续性病变可能需一个较长的时间处理。中效和低效的制剂很少引起皮肤的副作用，使用不超过六到八周，特别是在面部和皱褶部位。 面部和生殖器皮肤病应为短期一到两周的疗程，因为这些领域是最容易产生糖皮质激素引起的萎缩，毛细血管扩张，和痤疮样药疹。 外用糖皮质激素停药时，给药频率应逐渐减少，以免产生皮肤反弹。,2019,-,28,三、外用抗真菌药物,联合用药 皮质固醇类用于皮肤病或局部应用的一般原则： 12岁以下儿童通常不应该使用高效外用糖皮质激素。 儿童高效糖皮质激素（包括联合抗真菌/皮质类固醇产品）不应该被用在脸上，或其他皮薄的高穿透的区域（例如会阴，腋下），最好应该只用一天一次，不应使用超过两周，低效可延长使用周期。 基于平均体表面积计算，婴儿给予成人剂量的1/5，儿童被给予成人剂量2/5，和青少年给予成人剂量2/3。 妊娠或哺乳期间使用外用皮质类固醇安全可用的数据有限。如果中效或高效外用糖皮质激素是必要的，应保持在最低限度的用量。,2019,-,29,三、外用抗真菌药物,联合用药 皮质固醇类用于皮肤病或局部应用的一般原则： 外用皮质激素类可用于清洗后或水中浸泡后的潮湿皮肤，也可用于干的皮肤。