课件：甲状腺疾病实验室检查.ppt

甲状腺疾病实验室检查,甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定 TSH测定 甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定 甲状腺球蛋白（Tg）测定 降钙素（CT）测定 尿碘测定 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） 超声检查,内 容,甲状腺解剖及组织学 甲状腺激素的合成、储存、释放，转运，代谢，调控及甲状腺功能的生理变化。 甲状腺激素的实验室检查,人体内最大的具有特异性内分泌功能的器官。蝶型，重10-30g，每侧叶2.5-4cm(长)*1.5-2cm(宽)*1-1.5cm(厚)。 血供丰富，血流速约5ml/g/min。甲亢时腺体血流明显增加，在腺体下极表面闻及杂音，甚至触及震颤。 主要由甲状腺滤泡构成，滤泡内含胶质。滤泡细胞合成甲状腺球蛋白(Tg),并排入滤泡腔。T4和T3在细胞胶质面的Tg上合成。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。,甲状腺解剖和组织学,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,毛细血管,甲状腺滤泡基本单位,滤泡旁细胞,甲状腺激素,碘,酪氨酸（Tyr）,反T3：3,3,5-T3,甲状腺激素的生物活性很大程度上取决于碘原子位置，T3效力是T4的3-8倍，反T3是无活性的代谢产物。,胃肠I-,血液I-,I-,过氧 化酶 (TPO),Io,TG,酪氨酸（Tyr）,碘化,MIT,DIT,缩合 偶联,MIT+DIT,DIT+DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,蛋白水 解酶,T3,T4,MIT：一碘酪氨酸 DIT：二碘酪氨酸 TG：甲状腺球蛋白,摄取,【甲状腺激素合成、贮存、释放】,血液,PTU和MMI是TPO的有效抑制剂，可阻断甲状腺激素的合成。 储存的激素可供机体利用50-120天，故抗甲状腺药物需较长时间才能奏效。,甲状腺激素的异常合成和释放,遗传性代谢缺陷（激素生成异常）临床表现：甲状腺肿大，轻至重度的甲减，血清低T4和T3，高TSH。 碘缺乏：低碘饮食使甲状腺内碘含量下降，腺体内MIT/DIT及T3 /T4比值增加， T4分泌，血清TSH。临床表现（ TSH, T4T3）：成人-甲状腺肿，碘摄取增加，轻至重度的甲减；新生儿-克汀病。机体对缺碘的适应性变化是相对于T4而言更多增加T3的合成，增加甲状腺内T4 5位脱碘转变为T3。,碘过量（Wolf-Chaikoff效应）给缺碘的大鼠增加碘的用量，起初引起碘有机化及激素合成增加，达到某一水平后反而出现有机化的抑制以及激素合成的减少。 正常甲状腺- 这种效应是暂时的，即可从碘作用中“脱逸”。 自身免疫性甲状腺炎-碘诱发甲减。 隐匿性Graves病、多结节甲状腺肿等-碘负荷引起甲亢。,甲状腺激素的转运,T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输， 一种是与血浆蛋白结合（99%） 另一种则呈游离状态 两者之间互相转化，维持动态平衡。 三种主要甲状腺激素转运蛋白： 甲状腺素结合球蛋白（TBG，运载循环中甲状腺激素的70%） 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 白蛋白。 无论结合激素出现原发或继发变化，游离激素及TSH水平（受游离甲状腺激素调控）正常。,甲状腺激素的代谢,20%的T4与T3在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。 其余80%的T4在外周组织脱碘酶（5脱碘酶或5脱碘酶）作用下，生成T3（占45%）与rT3（占55% ，95以上rT3来自T4在外周的脱碘作用）。,三种主要的碘甲状腺原氨酸脱碘酶,型5脱碘酶：量最大，主要提供血浆T3。甲亢甲减受PTU抑制而不受MMI影响，故甲亢危象时在降低T3水平丙硫比甲巯咪唑更有效。碘缺乏时，充足硒供应使该酶活性增加，促进T4代谢，加重甲减，因为缺碘的腺体不能代偿T4代谢的增加。 2型5脱碘酶：使CNS保持恒定的细胞内T3水平。甲亢甲减，避免脑细胞中T3过剩。 3型5-脱碘酶：存在胎盘绒毛膜和CNS胶质细胞中，使T4、T3失活。甲亢甲减，防止胎儿或大脑出现T4过多或不足。,T4的代谢清除率为每天10%，血浆t1/2为7天（若患者几天不能经口服药暂停给药不会造成损害），故L-T4补充时可每天服药1次，治疗2-4周后复查。T4血药浓度易通过血清FT4和TSH水平检测。 T3的血浆t1/2为1天。 rT3的血浆t1/2为0.2天。 T3和rT3的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低,L-T4最好早晨一次给药，以免就寝时间服药出现失眠样症状。 监测甲状腺素水平时，为获得稳定数据，应空腹或服药前抽血,甲状腺功能的调控,经典下丘脑-垂体-甲状腺轴 垂体和外周的脱碘酶调节T4、T3的作用。 甲状腺本身对激素合成的自我调节：以适应碘摄取波动于50ug-数mg时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘摄取不足的主要适应机制是优先合成T3而不是T4。 TSH受体的自身抗体对甲状腺功能的刺激或抑制。,下丘脑腺垂体甲状腺轴,下丘脑 TRH,垂体 TSH,甲状腺 T3、T4,甲状腺功能的生理改变,(一).妊娠期甲状腺功能 孕期第一阶段：雌激素影响使 TBG使TT3、TT4的，结构与TSH相似的HCG升高导致游离T3、T4轻度升高，TSH轻度下降。 孕期第二、三阶段：母体血容量，胎盘中的型脱碘酶对T3、T4的灭活，导致T4需求增加，母体GFR,加大对碘化物的排泄，加上胎儿所需的碘由母体提供，在低碘地区可致T4、TSH升高和甲状腺肿。,(二)胎儿甲状腺功能 第11周胎儿下丘脑、垂体产生TRH、TSH，甲状腺开始摄碘 第18-20周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。 第26周胎儿甲状腺功能完整建立。 出生前血清T4(妊娠第3540周达峰)，FT4，血清TSH(妊娠第2428周达峰)，但T3维持低水平，因胎盘型脱碘酶，T4转换为rT3。由胎儿甲状腺和外周组织产生的T3十分有限。胎儿发育所需的T3都是依靠型脱碘酶在组织局部使T4转换为T3而提供的。,(三)新生儿甲状腺功能 新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH，30min48h达峰值，一周后恢复。 T4、T3受TSH刺激,数小时内升高，12天达高峰，12周下降，4周后降到成人水平。 (四)老年人甲状腺功能 一般FT4在正常范围内，TSH稍低，T3水平下降(T4转换率降低)，T3/T4趋于降低。,(五)急慢性疾病对甲功的影响（正常甲状腺病态综合征） 急慢性疾病通过改变外周的T4代谢或干扰T4与TBG结合，可明显影响甲状腺激素水平发生低T3综合征或低T3-T4综合征（患者死亡率近50%）。,NIT时甲功变化：TT3(FT3)总是低的，rT3总是高的,提示低T3综合征。TT4在急性期后期下降(低T3-T4综合征），此时死亡率最高，恢复期中后期TT4慢慢升至正常； FT4在疾病急性期略增高，恢复期很快降至正常。TSH在急性期略降低，恢复期先略增高，以后才恢复正常。,血清甲状腺激素测定 TT3、TT4、FT3和FT4,正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl） TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法、试剂盒及实验室差异较大） 测定方法：电化学发光法 强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控,T3、T4,TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，非常稳定和灵敏。 TT3、TT4主要反映结合型激素，是甲状腺激素的贮存和运 输形式，受TBG影响很大。 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响 肝素的影响（升高FT3和FT4）,总激素测定的不足及游离激素测定必要性,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感 T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用,TT4 、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标,血清TSH测定,TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法 RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法,TSH测定较FT3和FT4更为敏感 血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4 TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limits,TSH测定的重要性,A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4，FT4水平与TSH浓度的成对数/线性负相关，即FT4微小变化可引起血清TSH显著变化，甲功异常时TSH异常更早。,甲状腺疾病治疗中（甲亢采用ATD治疗期或甲减L-T4治疗期），TSH水平变化迟于FT4水平变化。,TSH上限 过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至4.0-4.5 mIU/L Whickham队列研究显示，血清TSH2.0mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH0.4-2.5 mIU/L。 TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/L,TSH正常范围,TSH下限 过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/L TSH值0.1-0.4 mIU/L老年人AF和CVD危险性风险增加 目前TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 需关注TSH正常值参考范围的调整及变化 各实验室应当制定自己的TSH正常范围 滕卫平等大样本前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH最安全范围。,TSH正常范围,甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值0.22.0 mIU/L，0.53.0 mIU/L（老年人） 监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 0.1 mIU/L,TSH测定的临床应用,甲状腺功能正常病态综合征（ESS） 疾病状态下可引起TSH降低，严重疾病恢复期可TSH升高。 建议TSH参考范围(0.0210mIU/L)，并联合FT4/TT4测定。 中枢性甲减的诊断 原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值10mIU/L， 若TSH正常或仅轻度增高，应疑及中枢性甲减。 不适当TSH分泌综合征诊断 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高者需考虑本病， 但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。,TSH测定的临床应用,TSHoma or TH resistance,中枢甲减,NTI,原发甲减,甲亢,年龄（新生儿、老年人） 药物（雌激素、肝素等） 健康状态（全身严重疾病） 其他（妊娠）,甲状腺功能测定的影响因素,甲状腺自身抗体测定 TPOAb、TgAb和TRAb,国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb） 甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂,甲状腺自身抗体抗体,TPOAb,一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主） 诊断自身免疫性甲状腺疾病 可能对甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关 高度纯化的天然/重组人TPO为抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高 阳性切点值（cut-off value）变化很大 各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异,诊断自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 干扰素-、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 Downs(唐氏綜合徵）综合征患者出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素 流产和体外授精失败的危险因素,TPOAb测定的临床应用,TgAb (甲状腺球蛋白抗体),一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 认为TgAb对甲状腺无损伤作用 Tg和TgAb均高度异质性，测定方法的标准化困难 测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高。,自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性,TgAb测定的临床应用,血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查 血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高 送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb,分化型甲状腺癌(DTC),AIT：TPOAb和TgAb是其标志性抗体 亚临床甲减：TPOAb和/或TgAb阳性提示为自身免疫病因 GD患者：约50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节：常有两抗体阳性 甲状腺癌：TgAb和TPOAb的阳性率高于正常人群 正常人群：阳性率达5-10%，女性多见，老年人阳性率显著增加 TPOAb和/或TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性大。 妊娠妇女：TPOAb和/或TgAb阳性的妇女妊娠后抗体水平可有所下降，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎。,TPOAb和TgAb的临床意义,TRAb (TSH受体抗体),广义的TRAb至少有三大类： TSH受体抗体（狭义TRAb） 也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。 TSH刺激抗体（TSAb) 具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。 TSH刺激阻断抗体 （TSBAb) 具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的 现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。,测定TRAb(指TBII)采用放射受体分析法(RRA)，为目前 大多数临床实验室常规检测的项目。 测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作 检测方法的敏感性、特异性均不够理想,TRAb测定方法,TBII不能反映TRAb的功能，仅能反映有针对TSH受体自身抗体的存在，其中既包括TSAb、TSBAb。 受检测方法灵敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSAb阳性，TBII和TSAb也不能作为GD诊断的必须指标。TBII检测结果与TSAb测定水平间，两抗体与激素水平、甲状腺肿之间往往并不呈相关关系。 由于没有商业化试剂盒、检测方法复杂、无法统一检测标准等原因，TSAb和TSBAb的检测还仅仅停留在实验室研究阶段，尚未在临床中实际开展。,TRAb检测和临床应用中的问题,有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,TRAb测定的临床应用,甲状腺球蛋白测定,甲状腺球蛋白（Tg）：由甲状腺滤泡上皮细胞分 泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。 血清Tg水平升高与以下三个因素有关： 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激,概 述,非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎活动性，特征为炎症活动期血清Tg。 诊断外源甲状腺素所致的甲状腺毒症，特征为血清Tg不高 分化型甲状腺癌（DTC） 血清Tg主要作为诊断DTC的肿瘤标志物 用于甲状腺全切除术及131I 清除治疗后随访， 监测复发具有很高的敏感性和特异性 前提：TgAb阴性,血清Tg测定的临床应用,DTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。 在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素抑制治疗3-4周( 内源性TSH增高) Tg增高达2g/L以上 外源性TSH刺激后Tg增高达2g/L以上 * 注射重组人TSH(rhTSH，thyrogen）后测定血清Tg优于测定基础Tg * 均要求TSH30 mIU/L,分化型甲状腺癌（DTC）,TgAb阳性 因TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠， TSH刺激的血清Tg反应也无意义,分化型甲状腺癌（DTC）,降钙素测定 （calcitonin）,概述,甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素 甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。 成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物,降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素 正常基础血清降钙素值应10 ng/L (pg/ml) 激发试验（Provocative Test）协助早期诊断C细胞异常, 常用于： 当基础CT仅轻度增高（100ng/L）时，手术前证实MTC诊断 在RET阳性携带者发现C细胞病 手术前监测RET阳性儿童 手术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检查时,降钙素的测定,主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测 MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA， 如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性 多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII可能。,血清降钙素测定的临床应用,五肽胃泌素（Pg）激发试验 静脉给予Pg 0.5g/kg (5 秒钟内) , 注射前和注射后1、2、5 min取血测定降钙素 降钙素峰值50100 ng/L有可能是MTC或其它甲状腺疾病；100 ng/L提示存在MTC；如有MEN 2基因突变家族史，峰值30100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌 可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用,激发试验,钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙2.5 mg/kg (30秒钟内)，注射前和注射后1、2、5 min取血测定降钙素 血浆降钙素100 ng/L (pg/ml)提示C细胞增生 仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用 认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足 有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性,激发试验,神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤； 良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌； 其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。,MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高,甲状腺功能检测的临床意义,TSH,正常,FT4,FT4,甲 亢,FT3,正常,亚临床甲减,继发甲减,正