课件：神经外科择期手术预防性抗生素应用.ppt

神经外科择期手术预防性抗生素应用,复旦大学附属华山医院神经外科,The Application of Prophylactic Antibiotics on Neurosurgery and the Others,2019,1,神经外科手术后感染,院内感染：医院获得性感染 院内感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此医院感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。 院内感染分类： 1、内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。 2、外源性感染：指由环境或他人带来的外袭菌群引起的感染。包括：交叉感染，在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染，如由于手术室、空气污染造成病人术后感染等。 感染分类： 1.浅表感染：切口皮肤、皮下组织 2.深部感染：帽状腱膜下、颅骨、脑膜、脑和脊髓、脑室,2019,-,2,神经外科手术后 外源性感染主要致病途径,术前 病房环境 术中 1.术者：手和脸部（皮屑） 2.患者：皮肤 3.手术器械、外科冲洗液 4.空气环境 5.植入物（放置引流管） 术后 病房环境,2019,-,3,神经外科术后感染危险因素,年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、全身免疫能力低下 术前住院天数 手术切口类型：清洁、污染、感染 放置异物：分流手术、颅骨修补等 脑室切开术、颅底骨折 术后脑脊液漏 术前存在远隔感染灶 术后留置外引流 术前备皮时间选择 手术环节 其他：再次手术、复发胶质瘤、手术持续时间长、出血性脑血管病、激素的使用,2019,-,4,预防术后感染的措施（ WHO ，2002）,已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前备皮 手术人员无菌操作 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测,2019,-,5,神经外科择期手术 预防性抗生素应用的必要性,有争论 回顾性研究（20世纪70th80th中期，Horwitz、Malis、Haines） 前瞻性研究（20世纪80th中后期90th早期，Young、Blomstedt、Djindjian、Gaillard） 缺陷：样本量不够 大多数结果支持预防性抗生素应用,2019,-,6,神经外科择期手术 预防性抗生素应用的必要性,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果 神经外科手术时间长 开颅手术感染率平均为5% 术后脑脊液漏的感染率为47.2（华山医院） 神经外科清洁手术应用预防性抗生素后的感染率为0%0.6，不应用则为0.64%1.9%,2019,-,7,革兰阳性球菌,微球菌科 葡萄球菌属 链球菌科 链球菌属 肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌,金葡菌 （MRSA） 表葡菌 凝固酶阴性(MRCNS)/阳性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌,A群链球菌 化脓链球菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌,2019,-,8,肠杆菌科 非发酵菌群,埃希菌属：大肠埃希氏菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高 沙雷菌属：粘质、液化、芳香,假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌 不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲 伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏,ESBLs,AmpC,革兰氏阴性杆菌,ESBLs：超广谱-内酰胺酶 ；AmpC：AmpC 酶是AmpC内酰胺酶的简称,2019,-,9,2007年复旦大学附属华山医院 4099株细菌分布情况,住院 89.9%；门急诊 10.1% 革兰阳性菌 28.6 % (1173/4099 )；革兰阴性菌 71.4 % (2926/4099 ) 金葡菌 44.8%；凝固酶阴性葡萄球菌 19.5%；肠球菌 29.8%；链球菌属 5.3% 肠杆菌科细菌 51.1%；非发酵细菌 48.1%；其他细菌 0.8%,2019,-,10,2007年复旦大学附属华山医院 检出4099株细菌在各类标本中所占的比例,2019,-,11,各类标本中常见细菌(n=4099),2019,-,12,院内感染常见耐药菌 (2007年,复旦大学附属华山医院),克雷伯杆菌（3） 大肠埃希菌（2） 变形杆菌（10） 鲍曼不动杆菌（5） 铜绿假单胞菌（1） 金黄色葡萄球菌（4） 凝固酶阴性的葡萄球菌（7） ESBLs（超广谱内酰胺酶） MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌）,2019,-,13,耐药菌,-Lac：-内酰胺酶的缩写(-Lactamase)，也即青霉素酶。能产生-Lac的细菌，可以使青霉素迅速水解而失效 ESBLs：超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -Lactamase)的缩写。是某些革兰氏阴性杆菌(特别是大肠埃希菌和克雷伯菌属)的某些菌株产生的一种酶，这些菌株对-内酰胺类药物(青霉素类、头孢类)均耐药 AmpC酶：AmpC内酰胺酶(简称AmpC 酶) 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,又称头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶 MRS：耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcus)的缩写，MRSA指耐甲氧西林金葡菌，MRCNS指耐甲氧西林凝固酶阴性葡菌。这类细菌引起的院内感染逐年增长 Ab：鲍曼不动杆菌（ Acinetobacter baumannii）是院内感染的常见病原菌。感染率逐年增加，且其耐药性日益严重。最近在台湾出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌,2019,-,14,各相关病房甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA/MRCNS）的检出率（%）,2019,-,15,各相关病房ESBLs细菌的检出率（%）,2019,-,16,神经外科手术感染致病菌特点,致病菌群几无变迁 大多数抗生素的抗菌活性不断下降 耐药菌不断增加,出现多重耐药菌，可供选择的有效抗生素少,抗绿脓杆菌药敏率,2019,-,17,神经外科常见抗生素,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺酶抑制剂类 碳青霉烯类 氨基糖甙类 糖肽类 磺胺类 利福霉素类,2019,-,18,青霉素类,1.青霉素：革兰氏阳性球菌 2.广谱青霉素：革兰氏阳性球菌和一部分革兰氏阴性杆菌，如： 氨苄西林、阿莫西林 3.广谱抗绿脓杆菌类：美洛西林 、哌拉西林 （氧哌嗪青霉素） 特点：美洛西林能通过正常血脑屏障；青霉素类对ESBLs（超广谱内酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效,2019,-,19,头孢菌素类,第一代：头孢唑啉 第二代：头孢呋辛 第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮 第四代：头孢吡肟、头孢吡胺 特点：第一代头孢不能通过血脑屏障，可应用于预防切口感染 ；第二代头孢可通过炎症情况下的血脑屏障；第三、四代头孢抗菌谱广；第三代头孢可通过正常血脑屏障，以头孢曲松为最；头孢他啶和第四代头孢菌素对铜绿假单胞菌具有高度的抗菌活性， 第二四代头孢对内酰胺酶稳定，第四代头孢同时对AmpC酶稳定；对MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）无效,2019,-,20,内酰胺酶抑制剂类,与-内酰胺酶抑制剂联合使用，如：阿莫西林克拉维酸（如：力百汀 ）、氨苄西林舒巴坦（如：优立新）、头孢哌酮舒巴坦（如：舒普深）、哌拉西林他唑巴坦（如：特治星） 抑酶强度以他唑巴坦最强，次为克拉维酸，舒巴坦最弱 舒巴坦比他唑巴坦更易透过炎症情况下的血脑屏障方面，而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染 特点：对ESBLs（超广谱内酰胺酶）类有效；哌拉西林属于广谱抗绿脓杆菌类，故哌拉西林他唑巴坦是目前对绿脓杆菌的抗菌活性最高的抗生素,2019,-,21,碳青霉烯类,有：亚胺培南（如：泰能）、美罗培南（如：美平）等 特点： 1.广谱（包括铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）；对ESBLs稳定；对耐甲氧西林葡萄球菌作用差 2.美罗培南可通过炎症情况下的血脑屏障，不可作为预防用药；与丙戊酸钠合用，会降低丙戊酸钠血药浓度，癫痫发作可能性会增加；亚胺培南难以通过血脑屏障，且可产生癫痫、肌阵挛等中枢神经系统副作用，不适用于中枢神经系统感染治疗,2019,-,22,氨基糖甙类,庆大霉素、链霉素、阿米卡星、依替米星、异帕米星、奈替米星 特点： 1.对革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）具有强大抗菌活性 2.正常和炎症情况下，血脑屏障通透性都差，故不宜用于预防和治疗中枢神经系统感染 均具肾毒性,2019,-,23,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 特点： 1.对耐药革兰氏阳性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌） 2.万古霉素和去甲万古霉素不能通过正常血脑屏障，不宜用于预防用药；但能通过炎症情况下的血脑屏障，达到有效抑菌浓度 3.替考拉宁不进入脑脊液和脂肪 有肾、耳毒性；静脉滴注过快（1hr）可能致红人综合征或血栓性静脉炎，严重时会出现低血压，甚至引起心脏停搏。,2019,-,24,利福霉素类,利福平、利福喷汀及利福布汀 特点： 1.对耐药革兰氏阳性菌有效 2.可通过炎症情况下的血脑屏障，通常与万古霉素联用，治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 ）引起的颅内感染,2019,-,25,磷霉素,特点： 1. 血浆蛋白结合率小于5% ，可通过血-脑脊液屏障 2. 对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、凝固霉阴性葡萄球菌（ MRCNS/MSCNS）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等有效 3. 如治疗MRSA，需与万古霉素或去甲万古霉素联合 4. 静脉滴注速度宜缓慢， 减少静脉炎的发生；肝、肾功能减退者慎用,2019,-,26,磺胺类,抗菌谱：大肠埃希菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌， 可通过正常血脑屏障，达治疗浓度 副作用多，有：过敏反应、肝肾功能损害、再障等,2019,-,27,喹诺酮类,第一代：萘啶酸 第二代：环丙沙星 第三代：左氧氟沙星 第四代：莫西沙星、加替沙星、洛美沙星 特点 1.广泛分布至各组织、体液，能通过正常血脑屏障 2.第二代：广谱抗G-杆菌（包括绿脓杆菌）；第三代对G+（MSSA）和G-都有效；在第三代基础上，第四代对MRSA中度敏感，对厌氧菌活性高 3.喹诺酮类药物可诱发癫痫发作，应慎用,2019,-,28,唑烷酮类,利奈唑胺 （斯沃） 特点： 1.利奈唑胺是一种全新类别的唑烷酮类合成抗菌药物，全面覆盖G菌，对G 球菌特别是多重耐药的G 球菌具有抗菌活性 2.耐药率很低，目前且尚未发现对葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌产生耐药 3.具有良好的血脑屏障通透性 4.使用本品要严格掌握适应证，避免滥用,2019,-,29,神经外科抗菌药物的选择,2019,-,30,神经外科抗生素应用分类,预防性抗生素 治疗性抗生素,2019,-,31,神经外科预防性抗生素 选用条件,能通过正常血脑屏障（BBB） 脂溶性 较低的血浆蛋白结合率 相对分子量180 dal 根据常见致病菌选择抗生素 经静脉途径给药 抗菌谱广，对ESBLs和MRSA有较高的敏感率,2019,-,32,神经外科预防抗生素应用推荐,美洛西林钠 1.广谱青霉素（抗绿脓杆菌类） 2.对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌（MSSA）均有抑菌作用，大剂量有杀菌作用。对细菌所产生的内酰氨酶不稳定 3.到达脑脊液的渗透率为17%25% 4.成人一日10g，分二次静脉滴注。儿童，按体重一日0.10.2g/kg,2019,-,33,神经外科预防抗生素应用推荐,头孢曲松 1.广谱抗生素，对革兰阳性菌及革兰阴性菌的大多数-内酰胺酶（青霉素酶及头孢菌素酶）具有很高的稳定性 2.半衰期最长，达12hr 3.在脑脊液中最低抑菌浓度达24小时以上 4.稀释后静脉滴注给药。成人一次12g，每24小时1次；儿童（15天至12岁）每日剂量按体重2080毫克/千克。,2019,-,34,神经外科预防抗生素应用推荐,复方磺胺甲噁唑注射液（SMZ co） 1.广谱抗菌，对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用 2.易通透BBB 3.副作用多，老年及肝肾功能不全者慎用 4.静脉滴注给药。成人一次4ml（2支），一日二次,2019,-,35,预防性用药原则,围手术期用药（术中术后） 尽量选用抗菌谱较广、可通过正常BBB的抗生素 术中用药应安全、有效，使用方便，当切开皮肤时，抗生素在血液及组织即有足够的杀菌浓度，并贯穿手术全过程 术后单一用药，不提倡联合用药 根据具体情况制定用药方案,2019,-,36,术中用药*,*上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,2019,-,37,华山医院神经外科 术中用药推荐,术中静脉用药 麻醉诱导期给药 手术时间长（3hr）或术中出血1500ml，应重复给药 选用抗菌谱广、半衰期长、易穿透BBB、副作用小的抗生素 推荐：头孢曲松钠（罗氏芬、菌必治）2g静滴 优点：半衰期为12hr，安全性好，也可以静脉推注 术野局部冲洗 推荐：庆大生理盐水（32万u/1000ml）,2019,-,38,术后预防用药原则*,抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 清洁污染手术的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,*上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）,2019,-,39,华山医院神经外科术后预防用药原则,术后单一用药 原则上不超过24hr。如果伴随有高危因素，可适当延长用药时间至48hr 高危因素：,术后切口外引流置放 复位的游离骨瓣 手术时间长 再次手术 出血性脑血管病 激素的使用,污染和感染切口 异物置入 脑室开放 颅底骨折 术前伴发中枢外感染灶,2019,-,40,神经外科术后预防用药建议,应考虑以下因素： 广谱抗菌 易通过正常血脑屏障 患者年龄、体质和基础疾病 参考院内细菌谱和药敏报告，选用敏感率较高的药物,2019,-,41,神经外科术后 中枢神经系统感染经验治疗,*危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗 脑脊液细菌学培养通常阴性 *联合用药指征：2种或2种以上病原菌感染,2019,-,42,神经外科术后 中枢神经系统感染经验治疗指征,1.存在术后感染高危因素细菌性脑膜炎症状和体征 2.脑脊液检查符合细菌性脑膜炎诊断 WBC1180106/L; Pro2200mg/L; Glu1.9mmol/L(CSF/Blood0.23) 3.术后脑脊液漏 4.术后留置脑室外引流管,2019,-,43,神经外科术后 中枢神经系统感染经验治疗原则,联合用药宜选用协同抗菌作用的药物联合，兼顾ESBLs和MRSA菌群，避免同时使用同一类抗生素 根据患者身体状况，选用能通过血脑屏障的药物 结合院内耐药菌谱和药敏报告 疗效不佳者，或获知细菌培养及药敏结果后，应请抗生素科室会诊调整给药方案,2019,-,44,2007年华山医院细菌耐药性监测 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）,2019,-,45,2007年华山医院细菌耐药性监测 凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率（%）,201